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卫生系统授权委托书[篇1]
住院号___________________?????姓名_____________?性别______?年龄_______?科别_______?床号____床
委托人（患者本人）?????_____?性别????年龄
有效证件号码??????????????住址
受托人????????性别????年龄????联系电话???????_有效证件号码??????????????住址????????????????与患者关系：□配偶?□子女?□父母?□其他近-亲属?□同事?□朋友?□其他
本人于???年??月??日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由???_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名????????（手印）???年??月??日____时____分
受托人签名???????（手印）???年??月??日____时____分
医师签名__________________
谈话地点__________________??????年??月??日____时____分
卫生系统授权委托书[篇2]
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
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