安全警示教育及不良事件上报.pptx

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目录/Contents0102医疗安全（不良）事件安全警示教育安全警示教育及不良事件上报PPT课件2

01医疗安全（不良）事件二一医疗安全不良事件解读三医疗安全不良事件报告医疗安全不良事件处置安全警示教育及不良事件上报PPT课件3

医疗安全（不良）事件解读（一）不良事件的现状（二）不良事件的概念、类别、分级安全警示教育及不良事件上报PPT课件4

（一）医疗安全（不良）事件的现状最早在美国提出1999年美国国家医学研究所发布的一份叫《犯错是人之常情：构建一个更安全的卫生体系》的报告，经统计：美国每年死于医疗疏忽的人数44000~98000，直接损失35亿美元，额外费用550亿美元超过汽车意外、乳腺癌、艾滋病危险性比攀岩、跳伞等高出许多安全警示教育及不良事件上报PPT课件5

美国医护：人数70万余人，每年造成的意外死亡约12万件，平均每人产生0.171持枪者：8000万人，每年造成的意外死亡约1500件，平均每人产生0.0000188。经计算：一名医护人员比持枪者具有9000倍的风险。安全警示教育及不良事件上报PPT课件6

2010年各国不良事件发生率??%WHO资料显示：各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%二级综合医院评审标准A类20例/100床安全警示教育及不良事件上报PPT课件7

序号国家系统名称系统启用时间报告性质主管机构覆盖范围1美国警讯事件数据库SED1985年（26）部分强制联合评审委员会JCAHO全国2澳大利亚国家差错事件报告系统AIMS1998年（13）部分强制病人安全基金会NPSF全国3加拿大国家用药差错报告系统CMIRPS2002年（9）自愿加拿大健康信息研究所CIHI全国4英国国家报告与学习系统NRLS2003年（8）强制国家病人安全中心NPSA全国NHS机构5中国医疗（安全）不良事件报告系统2011年部分强制中华医学会--各国安全（不良）事件报告模式起步晚安全警示教育及不良事件上报PPT课件8

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（二）不良事件的概念、类别、分级概念：不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中（非疾病本身导致的）诊疗结果、增加痛苦、经济负担可能引发医疗纠纷或医疗事故工作的正常运行人身安全的因素和事件任何可能影响患者任何影响医务人员安全警示教育及不良事件上报PPT课件11

医院不良事件类别1、诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。安全警示教育及不良事件上报PPT课件12

医院不良事件类别5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。安全警示教育及不良事件上报PPT课件13

医院安全（不良）事件分级I级事件II级事件III级事件IV级事件警告事件：（警讯事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件：由于及时发现错误，但未形成事实。也就是说有错误，但未实施于病人。安全警示教育及不良事件上报PPT课件14

医疗安全（不良）事件报告（一）报告的原则（二）监管部门（三）报告形式（四）处理流程（五）奖惩机制安全警示教育及不良事件上报PPT课件15

（一）报告的原则1、Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴。2、Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。（1）自愿性：医院各科室和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。安全警示教育及不良事件上报PPT课件16

（一）报告的原则（2）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能科室将