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特殊作业八大票证word版（GB30871-2023）
动火安全作业票
编号:
作业申请单位
作业中清时间
年月日时分
作业内容
动火地点及动火部位
动火作业级别
特级□一级口二级口
动火方式
动火人及证书编号
作业单位
作业负责人
气体取样分析时间
月日时分
月日时 分
月日时 分
代表性气体
分析结果外
分析人
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识结果
动火作业实施时间
自 年月日时分至 年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件
2
与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板
3
动火点周围及附近的孔洞、窑井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离
4
油气罐区动火点同一防火提内和防火间距内的油品储槽未进行脱水和取样作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备
6
在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施
7
乙烘气瓶直立放置，己采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙烘气瓶、氧气瓶与火源间的距离应不小于10m,两起瓶相互间间距不应小于5m
8
现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）
9
电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且可靠接地
10
动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业
11
动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；IOm范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，IOm范围内未见有可燃性粉尘清扫作业
12
已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人
13
用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位
14
配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求
15
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区
16
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
监护人
作业负责人意见
签字： 年月日时分
所在单位意见
签字： 年月日时分
安全管理部门门意见
签字： 年月日时分
动火审批人意见
签字： 年月日时分
动火前，岗位当班班长验票情况
签字： 年月日时分
完工验收
签字： 年月日时分
作业申请单位
作业申请时间
年月日时分
受限空间名称
受限空间内原有介质名称
作业内容
作业单位
作业负责人
作业人
监护人
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识结果
气体分析
分析项目
有毒有害气体名称
可燃气体名称
氧气含量
取样分析时间
分析部位
分析人
合格标准
19.5%-21%（体积分数）
分析数据
作业实施时间
自年月日时分至 至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加百板隔离，并落实盲板负责人，未采取水封或关闭阀门代替盲板
2
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮
3
设备打开通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业：必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧
4
转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌
5
受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求
6
受限空间进出口通道通畅，无阻碍人员进出的障碍物
7
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内
8
存在大量扬尘的设备已停止扬尘
9
用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位
10
作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素
11
己装备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水
12
受限空间内作业已配备通信设备
13
受限空间出入口四周已设立警戒区
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
15
其他安全措施：
编制人：
安全交底人 接受交底人
作业负责人意见
签字： 年月日时分
所在单位意见
签字： 年月日时分
完工验收
签字： 年月日时分
申清单位
作业单位
作业类别 口堵盲板口抽盲板
设备、管道名称
管道参数
盲板参数
实际作业开始时间
介质
温度
压力
材质
规格
编号
月日时分
盲板位置图（可另附图）及编号：
编制人： 年月日
作业单位负责人
作业人
监护人
关联的其他特殊作业及安全作业证编号
风险辨识结果
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压
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