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儿童过敏性鼻炎门诊病历范文

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[X岁]

民族：[民族]

职业：学生

婚姻状况：未婚

出生日期：[具体日期]

就诊日期：[具体日期]

联系方式：[电话号码]

家庭住址：[详细住址]

过敏史：有牛奶、尘螨过敏史

既往史：既往有多次类似鼻痒、打喷嚏发作史，曾诊断为过敏性鼻炎。否认其他重大疾病史，无手术、外伤史，预防接种史按计划进行。

个人史：生于本地，居住环境一般，有养宠物猫史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：家族中其母亲有过敏性鼻炎病史。

二、主诉

反复鼻痒、打喷嚏、流清涕3年，加重1周。

三、现病史

患者于3年前无明显诱因出现鼻痒、打喷嚏，呈阵发性发作，每次连续打3-10个喷嚏，同时伴有大量流清涕，有时因鼻痒而不自觉用手揉搓鼻子。上述症状多在晨起、接触冷空气或灰尘后发作，每次发作持续数小时至数天不等，可自行缓解。曾于当地诊所就诊，诊断为“感冒”，给予感冒药（具体药物不详）治疗，症状无明显改善。此后上述症状反复发作，每年发作3-4次。

近1周来，患者鼻痒、打喷嚏、流清涕症状加重，喷嚏发作频繁，几乎每隔1-2小时就发作一次，每次连续打10-15个喷嚏，清涕不断，需频繁使用纸巾擦拭。伴有鼻塞，呈双侧交替性，严重时影响睡眠，夜间需张口呼吸。无发热、咳嗽、咽痛等不适。为进一步诊治，遂来我院门诊就诊。

四、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：80次/分

呼吸：20次/分

血压：90/60mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉检查情况如下：

3.耳部

双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼓膜完整，标志清晰。

4.鼻部

外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、皲裂。双侧鼻腔黏膜苍白、水肿，以中鼻道及下鼻甲明显，下鼻甲肿大，部分堵塞鼻道。鼻腔内可见大量清水样分泌物，用棉棒清理后，仍有较多分泌物不断流出。鼻窦区无压痛。

5.咽喉部

口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部黏膜轻度充血，咽后壁可见少量淋巴滤泡增生，会厌无红肿，双侧梨状窝无积液。

五、辅助检查

1.变应原皮肤点刺试验

对尘螨、猫毛、狗毛呈强阳性反应（+++），对花粉呈弱阳性反应（+），对其他常见变应原如霉菌、蟑螂等呈阴性反应。

2.血清特异性IgE检测

尘螨特异性IgE抗体水平明显升高，为150kU/L（正常参考值＜0.35kU/L）；猫毛特异性IgE抗体水平为80kU/L；狗毛特异性IgE抗体水平为70kU/L；花粉特异性IgE抗体水平为20kU/L。

3.鼻内镜检查

鼻腔黏膜广泛苍白、水肿，以中鼻道、下鼻甲及筛窦开口处明显。鼻道内可见大量清水样分泌物，部分患者可见息肉样变。鼻窦开口通畅，未见明显堵塞。

4.血常规

白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比55%，淋巴细胞百分比35%，嗜酸性粒细胞百分比10%（正常参考值0.5%-5%），提示嗜酸性粒细胞增多。

六、诊断

1.主要诊断

儿童过敏性鼻炎（中-重度持续性）

诊断依据：

-患者为儿童，有反复鼻痒、打喷嚏、流清涕等典型的过敏性鼻炎症状，病程长达3年，此次症状加重1周。

-体格检查发现双侧鼻腔黏膜苍白、水肿，有大量清水样分泌物。

-变应原皮肤点刺试验及血清特异性IgE检测提示对尘螨、猫毛、狗毛等变应原过敏。

-血常规显示嗜酸性粒细胞增多。

2.鉴别诊断

-感冒：感冒通常伴有发热、咽痛、咳嗽等全身症状，病程一般在1周左右，而过敏性鼻炎主要表现为鼻痒、打喷嚏、流清涕等局部症状，无明显发热等全身症状，且病程较长，反复发作，结合患者病史及检查结果，可与之鉴别。

-鼻窦炎：鼻窦炎除了有鼻塞、流涕等症状外，还常有头痛、鼻窦区压痛等表现，鼻内镜检查可见鼻窦开口堵塞，有脓性分泌物。该患者鼻窦区无压痛，鼻内镜检查鼻窦开口通畅，无脓性分泌物，故可排除鼻窦炎。

七、治疗方案

1.避免接触变应原

-建议患者家庭进行彻底的清洁，使用除螨仪定期清理床铺、沙发等，勤换床单、被套，保持室内清洁卫生。

-由于患者对猫毛过敏，建议将家中宠物猫送走，避免继续接触。

-在花粉季节，尽量减少户外活动时间，尤其是在早晨和傍晚花粉浓度较高的时候。外出时佩戴口罩、眼镜等，减少花粉接触。

2.药物治疗

-鼻用糖皮质激素：糠酸莫米松鼻喷雾剂，