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伦理审查编号(IRBNumber)SDSMU
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附件2：
山东第二医科大学
涉及人的生命科学与医学研究伦理审查申请报告
医学伦理审查委员会：
兹将拟申报项目提交贵委员会，请予以伦理审查。
第一部分项目基本情况
1、研究项目名称：
2、项目负责人：所在二级单位：
主要参与人：
手机：电子邮箱：
3、研究所在场所：
4、研究起止时间：
5、研究资金来源：
第二部分研究计划方案
6、科学依据和背景（包括相关研究结果与动物试验结果）：
7、研究目的：
8、受试者数目、招募方式及纳入/排除标准：
9、研究方法(包括试验期限、进度，统计分析方法，以及对受试者的副作用如何处理)：
10、研究对象的选定
10.1招募范围 健康者□ 病人□
10.2是否对研究对象说明研究目的？ 是□ 否□
11、知情同意
11.1将以何种形式获得研究对象的同意。书面□口头□
11.1.1不能以书面方式表达的原因：
11.1.2由谁来向研究对象说明实验目的和要求：
11.1.3是否在必要时提供口头翻译？ 是□ 否□
11.2如果研究对象（譬如儿童）不能表达意愿，将由谁来做决定？
12、保密
12.1在研究期间及研究完成后，谁有权使用原始数据？
12.2原始数据及资料如何保管？
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