急性冠脉综合征的诊断与紧急处理.pptxVIP

急性冠脉综合征的诊断与紧急处理急性冠脉综合征是一类危及生命的心脏疾病。全球每年有数百万人受到影响。正确诊断和紧急处理对于降低死亡率至关重要。这门技术不断发展进步。作者：

急性冠脉综合征概述定义冠状动脉突发性阻塞导致心肌缺血的紧急状况。患者需立即医疗介入。包含疾病不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

ACS相关流行病学数据1770万年死亡人数心血管疾病是全球第一大死亡原因130万年住院案例仅美国地区ACS年住院人数25%住院死亡率未及时救治的STEMI患者

冠状动脉阻塞的病理生理机制粥样硬化斑块形成脂质沉积导致冠状动脉内膜逐渐狭窄斑块破裂内膜表面破裂，暴露内部脂质核心血栓形成血小板聚集触发凝血级联反应心肌缺氧血流中断导致心肌缺血、坏死

ACS的分类不稳定型心绞痛症状严重但无心肌坏死证据非ST段抬高型心肌梗死心肌标志物升高但无ST段抬高ST段抬高型心肌梗死完全阻塞性血栓导致透壁性坏死

不稳定型心绞痛的特点临床表现静息状态下发生心绞痛持续时间超过20分钟频率、强度或持续时间增加诊断特征无心肌酶学指标升高心电图可见暂时性ST段压低属于ACS中的较轻类型预后特点可能进展为心肌梗死需预防性干预治疗早期诊断可避免恶化

STEMI与NSTEMI的区别特征STEMINSTEMI冠脉阻塞程度完全阻塞部分阻塞心电图表现ST段抬高≥1mmST段压低或T波倒置肌钙蛋白升高显著升高中度升高救治时限要求90分钟内再灌注24-72小时内介入

ACS的临床表现胸痛压迫感、捏紧感或烧灼感放射性疼痛疼痛向左臂、颈部或下颌放射伴随症状冷汗、恶心、呕吐、气短精神状态焦虑、濒死感

高危患者与典型症状高龄患者可能仅表现为乏力或晕厥糖尿病患者疼痛感可能减弱或缺失女性患者可能表现为不典型症状如背痛肾功能不全患者症状模糊不清，易被忽视

症状鉴别诊断肺栓塞胸痛伴呼吸困难，D-二聚体升高主动脉夹层撕裂样胸背痛，CT血管造影确诊食管疾病胃酸反流可引起胸骨后烧灼感气胸突发性胸痛伴呼吸急促，胸片确诊

急诊评估流程初始评估(0-5分钟)生命体征、快速病史获取、氧疗紧急心电图(≤10分钟)门诊至心电图时间不超过10分钟实验室检查(10-30分钟)心肌标志物、血常规、生化、凝血治疗决策(30-60分钟)确定再灌注策略，准备介入或药物治疗

心电图在ACS诊断中的作用心电图是ACS诊断的核心工具。STEMI表现为相邻导联ST段抬高。NSTEMI可见ST段压低或T波改变。动态变化具有重要诊断价值。

心肌标志物检测高敏肌钙蛋白ACS最敏感特异性指标，早期升高动态变化评估0/1小时或0/3小时检测策略结果解读上升速度与心肌损伤程度相关连续监测评估再灌注效果和预后

血液和其他实验室检查常规血液检查血常规、电解质、肝肾功能为基础检查项目。排除贫血和其他病因。BNP检测B型利钠肽反映心功能状态。可评估心力衰竭程度和预后风险。血气分析动脉血气分析评估氧合和代谢状态。酸碱平衡反映疾病严重程度。

急性影像学评估床旁超声心动图快速评估室壁运动异常、射血分数和结构异常冠状动脉CTA非侵入性评估冠脉狭窄程度和斑块特征胸片检查排除主动脉扩张、肺水肿和其他胸部疾病心脏MRI评估心肌活力和瘢痕形成，指导后续治疗

STEMI诊断的核心标准心电图标准两个相邻导联ST段抬高V2-V3导联：男性≥2mm，女性≥1.5mm其他导联：男女均≥1mm新出现的左束支传导阻滞临床表现持续性胸痛20分钟对硝酸甘油反应不佳伴有自主神经症状心肌标志物肌钙蛋白显著升高CK-MB升高需结合临床和心电图判断

NSTEMI风险评估

冠状动脉造影的应用STEMI患者首次医疗接触后90分钟内完成直接PCI。120分钟内无法完成则考虑溶栓。高危NSTEMI患者24小时内完成冠脉造影和介入治疗。GRACE评分140或有动态心电图改变。中危NSTEMI患者72小时内择期完成冠脉造影。临床稳定但有多个风险因素的患者。低危患者可选择保守治疗或无创评估后决定是否造影。GRACE评分109的年轻患者。

紧急处理优先事项生命支持氧疗、心电监测、静脉通路建立药物干预硝酸酯类、阿片类镇痛药物持续监测血压、心率、氧饱和度、心律转运准备向具备PCI能力中心快速转运

抗血小板药物阿司匹林负荷剂量：300mg咀嚼维持剂量：75-100mg/日终身服用P2Y12抑制剂氯吡格雷：600mg负荷，75mg维持替格瑞洛：180mg负荷，90mgbid维持普拉格雷：60mg负荷，10mg维持适用策略双抗血小板治疗(DAPT)STEMI患者PCI前给予负荷剂量药物选择依据出血风险

抗凝治疗策略普通肝素剂量：70-100U/kg静脉注射优点：效果快、可逆、经验丰富缺点：个体差异大、需监测ACT低分子肝素剂量：依诺肝素1mg/kg，每12小时一次优点：剂