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胃癌诊疗规范

一、概述

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。有研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacterpylori,H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。

为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。

二、诊断

应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。

（一）临床表现。胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。

（二）体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。

（三）辅助检查。

１.内镜检查。

（１）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。

（２）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。

（３）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。

２.组织病理学诊断。

组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。

（１）胃镜活检标本处理。

a.肿瘤及切缘：肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别常规取材，肿瘤≥4块，含肿瘤浸润最深处1-2块全层厚度肿瘤，以判断肿瘤侵犯的最深层次。肿瘤与瘤旁交界部组织1-2块，观察肿瘤与邻近肉眼观正常粘膜的关系。切取远端、近端手术切缘，常规至少各1块。早期癌取材原则：切取全部手术切除标本制片，应当附图示标记采取组织块的位置，以便复诊或会诊时参照。

b.淋巴结：建议外科医师根据局部解剖和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：全部淋巴结均需取材，建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应≥15枚。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。

c.推荐取材组织体积：不大于2×1.5×0.3cm。

Ｄ.取材后标本处理原则和保留时限。

a.剩余标本的保存：取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变，以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材，或是在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。

b.剩余标本处理的时限：建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医院自行处理。

（４）病理类型。

①早期胃癌大体类型。

Ⅰ：隆起型

Ⅱa：表面隆起型

Ⅱb：平坦型

Ⅱc：表面凹陷型

Ⅲ：凹陷型

②进展期胃癌的大体类型。

隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出。

溃疡型：肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。

浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。

③组织学类型。

Ａ.WHO分类：目前最为常用的胃癌组织学分型方法（附件2）。

Ｂ.Lauren分类：肠型、弥漫型、混合型。

（５）病理报告内容。

Ａ.活检标本的病理报告必须包括以下内容：

a.患者基本信息及送检信息；

b.上皮内肿瘤(异型增生)，报告分级；

c.可疑浸润：应当重复活检，必要时应当行免疫组化染色鉴别；

d.早期浸润性癌：提示浸润深度。

临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检组织病理检查可能难以确认实际浸润深度。

Ｂ.内镜下粘膜切除标本的病理报告必须包括以下内容：

a.患者基本信息及送检信息；

b.肿瘤大小；

c.上皮内肿瘤(异型增生)的分级；

d.对浸润性癌，应当报告组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况和脉管侵犯情况等。

pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性，应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况，内镜下切除充分即可，但术后需定期随访。

预后不良的组织学特征包括：低分化，血管、淋巴管浸润，切缘阳性。

阳性