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郑州市环境友好企业申请表

申请企业（盖章）:____________________________

法定代表人:_____________________________

联系人:_____________________________

联系电话:_____________________________

申报时间:_____________________________

填表说明

1．本表一式三份,经市环境保护局签署审核意见后,留存一份,一份返回当地环境保护部门存档,一份返还企业自存。

2．申请表相关数据必需附有对应监测汇报、验收汇报、审批意见等辅助材料。

3．相关内容在原表中填写不下,能够另附页。

一、企业基础情况

企业名称

法人代码

企业地址

邮政编码

电话

传真

职员人数

企业类型

国民经济行

业分类代码

年产值

（万元）

所属行业

二、产品、能源与原辅材

（一）关键产品及生产规模

序号

产品名称

单位

年产量

（二）能源耗用情况

种类

单位

年用量

备注

1.电

万度/年

2.总用水量

其中:自来水

地下水

其它

万吨/年

3.燃煤

万吨/年

4.燃油

吨/年

5.天然气

标立方米/年

6.蒸汽

吨/年

（三）关键原辅材料消耗情况

序号

原辅料名称

单位

年用量

备注

三、企业治污、排污情况

（一）废水污染物排放情况及治理方法

废水实际排放量/总量控制指标值（万吨/年）

污染物名称

实际排放浓度

(mg/L)

国家标准值

(mg/L)

排放总量

（吨/年）

企业总量控制指标值（吨/年）

COD

氨氮

废水治理

设施及

运行情况

（二）废气污染物排放情况及治理方法

废气实际排放量/总量控制指标值（万Nm3/年）

污染物名称

实际排放浓度

(mg/m3)

国家标准值

(mg/m3)

排放总量

（吨/年）

企业总量控制指标值（吨/年）

SO2

烟尘

粉尘

废气治理

设施及

运行情况

（三）厂界噪声排放及控制方法

监测点位

昼间噪声值/标准值（dB）

夜间噪声值/标准值（dB）

是否敏感点

噪声污染

控制方法

（四）固体废弃物

固废产生量

（万吨/年）

综合利用量

（万吨/年）

综合利用方法和去向

固废处理量

（万吨/年）

固废处理方法

四、企业环境保护工作进展

（一）污染控制与清洁生产

1.单位产品水耗（吨/单位产品）

属何种水平

国际优异水平

中国优异水平

市内优异水平

市内通常水平

2.单位产品综合能耗（折合吨标煤/单位产品）

属何种水平

国际优异水平

中国优异水平

市内优异水平

市内通常水平

3.单位工业产值污染物排放量（吨/万元）

废水:

属何种水平

国际优异水平

COD:

中国优异水平

废气:

市内优异水平

SO2:

市内通常水平

4.固体废物综合利用率

属何种水平

国际优异水平

中国优异水平

市内优异水平

市内通常水平

5.工业固体废物处理率

6.危险废物安全处理率

7.环境保护设施

运转率

8.关键排污口是否安装污染物在线监控设施

9、监控设施正常运转率

10.是否经过清洁生产审核

是

经过时间

证书号

正在审核之中,估计完成时间:

否

11.是否经过ISO14001认证

是

经过时间

证书号

正在审核之中,估计完成时间:

否

（二）环境管理

12.新、改、扩建项目“环境影响评价”制度实施率

13.新、改、扩建项目“三同时”制度实施率

14.是否进行了排污申报登记

15．是否有排污许可证

16.企业年交纳排污费总额

每个月应交纳排污费金额

17.企业有没有专门环境管理机构

有

机构名称

无

18.企业有没有专门环境管理制度

有

19.有没有完整环境保护档案

有

无

无

否

20.厂区绿化与美化

绿化率:

五、环境保护部门审查意见

当地环境保护部门核查情况

及意见

单位名称（章）

年月日

市环境保护局

审核意见

单位名称（章）

年月日