急性冠脉综合征的诊断与治疗.pptxVIP

急性冠脉综合征的诊断与治疗全面了解ACS的分类、诊断与治疗方法，掌握最新指南与证据更新。本课程将帮助您提升对急性冠脉综合征的临床处理能力。作者：

什么是急性冠脉综合征？定义由冠状动脉急性阻塞引起的心肌供血不足综合征不稳定型心绞痛心肌缺血但无心肌损伤NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死STEMIST段抬高型心肌梗死

疾病流行病学全球每年约有超过1300万例急性冠脉综合征病例。北美地区发病率最高，而非洲地区相对较低。

典型症状与体征胸痛压榨感、紧缩感，常放射至左臂、颈部或下颌气促呼吸困难，常伴有焦虑感出汗冷汗淋漓，皮肤湿冷其他症状恶心、呕吐、头晕、晕厥

急性冠脉综合征的分类123不稳定型心绞痛(UA)新发生的持续性胸痛静息状态下发生肌钙蛋白正常非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)胸痛持续时间较长肌钙蛋白升高心电图无ST段抬高ST段抬高型心肌梗死(STEMI)完全闭塞性血栓肌钙蛋白显著升高心电图有ST段抬高

初步评估病史采集胸痛持续时间诱发因素缓解因素既往心血管病史体格检查生命体征评估心脏听诊肺部听诊周围循环检查危险因素评估高血压糖尿病高血脂吸烟史

诊断流程概述急诊评估快速获取病史、体检和生命体征心电图检查接诊后10分钟内完成首次心电图血液标志物肌钙蛋白检测是诊断关键影像学检查超声心动图、冠脉造影等进一步评估

心电图诊断STEMI特征相邻两个或多个导联ST段抬高前壁：V1-V6导联下壁：II、III、aVF导联侧壁：I、aVL、V5-V6导联NSTEMI/UA特征ST段压低T波倒置非特异性ST-T改变有时心电图可完全正常

生物标志物的应用0小时基线高敏肌钙蛋白(hs-cTn)测定1-3小时重复hs-cTn测定，评估动态变化6小时传统肌钙蛋白检测时间点决策时间点根据动态变化结果确定诊断和治疗策略

超声心动图的作用区域性室壁运动异常早期发现缺血区域，判断梗死范围和部位心室功能评估左心室射血分数是预后重要指标并发症筛查心脏瓣膜功能、心包积液、室间隔穿孔等鉴别诊断协助排除主动脉夹层、肺栓塞等胸痛原因

冠状动脉CT血管成像(CCTA)斑块检测非侵入性检测冠脉狭窄和斑块特征三维重建立体展示冠脉解剖结构，辅助介入治疗规划适用人群中低危胸痛患者，冠脉解剖评估

冠状动脉造影STEMI患者首选直接PCI治疗FMC-to-device时间≤90分钟明确责任血管，评估其他血管同时进行介入治疗NSTEMI患者根据风险分层决定造影时间极高危：2小时内高危：24小时内中低危：72小时内

危险分层策略GRACE评分评估6个月死亡风险TIMI评分预测14天内不良事件CRUSADE评分评估出血风险

STEMI的紧急处理快速诊断10分钟内完成心电图立即转运直接送至具备PCI能力的医院紧急再灌注首选直接PCI，时间窗内考虑溶栓

硝酸酯类和抗缺血治疗药物名称用法用量主要作用注意事项硝酸甘油舌下0.5mg，5分钟一次，连用3次迅速缓解心绞痛低血压者慎用硝酸异山梨酯静脉泵入2-10mg/h持续扩张冠脉24-48小时后可产生耐受β受体阻滞剂美托洛尔25-50mg，每12小时一次减轻心肌耗氧量心力衰竭患者慎用

抗血小板药物300mg阿司匹林负荷量急性期嚼服，随后每日75-100mg维持180mg替格瑞洛负荷量随后每日两次90mg维持600mg氯吡格雷负荷量随后每日75mg维持12DAPT持续月数根据出血风险和支架类型调整

抗凝治疗普通肝素60U/kg负荷，12U/kg/h维持低分子肝素依诺肝素1mg/kg，每12小时一次磺达肝癸钠2.5mg每日一次皮下注射比伐芦定0.75mg/kg负荷，1.75mg/kg/h维持

STEMI的溶栓治疗适用条件发病12小时内无法在120分钟内实施PCI无溶栓禁忌症溶栓药物阿替普酶：前激活剂，更有效瑞替普酶：双波勃注射尿激酶：价格相对较低溶栓禁忌症活动性出血近期创伤或手术颅内肿瘤或血管畸形

NSTEMI的治疗策略初步评估风险评分，心电图和肌钙蛋白检测药物治疗抗血小板、抗凝、他汀、β阻滞剂介入时机选择根据风险分层决定冠脉造影时间个体化治疗PCI、CABG或保守药物治疗

药物治疗的长期管理药物类别代表药物标准剂量主要作用β受体阻滞剂美托洛尔缓释片25-200mg/日减少心肌耗氧，降低再发风险他汀类阿托伐他汀40-80mg/日稳定斑块，降低胆固醇ACEI/ARB雷米普利2.5-10mg/日改善心室重塑，降血压

冠状动脉旁路移植术(CABG)CABG适应症左主干病变、三支血管病变、复杂病变与PCI的比较糖尿病患者可能从CABG获益更多围手术期管理抗血小板药物调整，防止心肌保护术后康复早期活动，二级预防，定期随访

急诊处理流程图院前处理快速评估、ECG、初始药物治疗急诊分诊胸痛中心快速通道诊断确认ECG、肌钙蛋白、床旁超声治疗决策STEMI紧急PCI或溶栓