医院住院病历质量控制关键指标解析.pptx

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一、目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与

管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、

更有效的为医务人员、病人和社会服务。;

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二、根据《病历书写基本规范》要求，《医院工作制度》

等规定，以及病历质量检查中发現的某些重要问題。按照

四川省卫生厅组织编写的版《病历书写规范》,結合年卫

生部全国病历展评的标准、医院等级评审标准和新近出台

的有关法规，特制定本考核标准。;

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一、考核内容及分值：

1、病案首页10分；2、入院记录20分；3、病程记录25分

4、手术有关记录10分；5、出院记录10分；6、知情同意书10分；8、辅助检查及医嘱5分；9、医嘱及病历书写基

本要求10分；合计100分。

二、考核项目及扣分标准(見附表)

三、《住院病历书写质量评估考核标准》説明;

评估考核标准

(一)、《评估考核标准》的制定原则：

1、严格执行法律法规

2、遵循医学伦理

3、培养临床医师的临床思维

(二)、《评估考核标准》的特点

1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。;

评估考核标准

(三)《评估考核标准》的设计

1、评估规则：

(1)单项否决

将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出現的违法、违规事实，应加大行业管理力度。

单项否决仅作为对一份不合格病历处分的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，

仅限于对行业内部的管理。;

评估考核标准

(2)重要项目

有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用导致某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的声誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不???后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所波及的责任。在出現这些缺陷時,将在处分中占有相当的权重。以此

使各级医师警觉，约束自已的医疗行为，对重要的评估项目

应給以重视。;

评估考核标准

(3)非规范化书写

这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出現此类问題，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，导致信息不全、

信息中断、信息丢失或信息不精确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真精确填写，不得空项、漏项。

在项目设计上这一部分没有细化，重要考虑到这一部分波及内容较多，而且有些新的内容和问題可能随時出現。为避免内容过多、过细，而新的问題出現時又难以归属而影响评估，因此未规定详细内容，目的是方便质量监控医师操作。;

评估考核标准

2、构造设计：

根据病历的基本书写顺序而进行的内容构造设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同步便于计算机管理。内容包括：

(1)、住院首页；(2)、入院记录(3)、病程记录；(4)、手术记录(5)、出院记录

3、用于住院病历终末质量评估時:

(1)、先用单项否决的措施进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

(2)、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。

(3)、对每一书写项目的扣分采取累加的计分措施，最高不得超过本书

写项目的总分值。如：病程记录部分总分值25分，在病程记录部分扣分合

计最高应为25分，不得超过该分数。;

评估考核标准

(4)、总分值为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病

历，大于或等于75分但不大于90分为乙级病历；不大于74分为丙级病历。每项扣分分值最高不超过该项目的总分值，不实行倒扣。

单项否决説明：将法律、法规及卫生行政管理部门有关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处分的规则之一，仅限于对医院内部的管理。;病案首页

基本要求;

病案首页基本要求

o1、首页项目填写完整、正确、规范

o2、患者基本信息完整、正确、规范

o3、门(急)诊诊断、出院诊断、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照

o4、出院诊断确切、根据充分，主次排列有序

o5、手术及操作名称正确、主次排列有序

o6、入院時状况、出院状况按要求填写;

病案首页基本要求

o7、药物过敏、血型，输