单肺通气与肺保护通气策略PPT课件.ppt

单肺通气与肺保护通气策略潮气量对胸外科手术后并发症的影响*机械通气对于危重患者和重大手术来说一种必要的支持治疗。既往的术中机械通气方法研究主要集中在预防术中肺不张，从而支持使用较高的潮气量(VTs)。但常规正压通气下的肺部过度扩张会诱发炎症反应等一系列有害刺激因素，最终可能导致机械通气相关肺损伤(VILI)。*最近的实验和临床研究表明，通过保护性通气策略(低VTs+PEEP+肺复张手法)，可防止肺泡的过度膨胀和肺不张，有利于危重患者的肺功能保护。保护性通气策略可减少全身性和肺部炎症，改善术后肺功能，降低术后肺部并发症及住院时间。但这一策略在胸科手术病人单肺通气时的保护作用尚不清楚。**观察指标TLV和OLV期间记录的呼吸机参数包括VT，PEEP，呼吸机平台压力（Pplat），吸入氧气浓度，呼气末二氧化碳和呼吸速率等。基于实际体重（ABW）和预测体重（PBW）分别计算VT。PBW计算如下：男性PBW=50kg+2.3kg×（身高[英寸]-60）女性PBW=45.5kg+2.3kg×（身高[英寸]-60）?主要并发症定义为呼吸道并发症，包括气管切开术，需要治疗的肺脓肿，肺炎，重新插管，大于48小时的呼吸机支持，ARDS，支气管胸膜瘘，肺栓塞，大于5天的肺部漏气，需要支气管镜检查的肺不张和呼吸衰竭。次要并发症定义为总体术后并发症，包括上文列出的所有呼吸道并发症以及非呼吸道并发症，如计划外重返手术室，需要治疗的房性或室性心律不齐，心肌梗死，败血症，肾衰竭，中枢神经系统事件，计划外转入ICU及吻合口漏等。驱动压力（ΔP）和肺顺应性（Cs）：ΔP=Pplat-PEEP;Cs=VT/（Pplat-PEEP）。******r=0.467r=0.126*讨论胸外科手术患者中，OLV导致肺损伤和严重并发症的发生。很少有临床研究探讨OLV时的肺保护性通气管理。在肺切除术的回顾性研究中，过高VT、通气压力和OLV的持续时间已被确定为肺损伤发展的危险因素。尚无研究表明，在未采用其他通气策略（PEEP和肺复张操作）的情况下，低VT通气有明显优势，并且尚不清楚哪些通气参数可用于预测预后。*本回顾性研究中，患者接受较低PEEP（平均为4.2cmH2O），可能不足以稳定肺泡，防止肺不张。没有足够的PEEP，OLV期间的低VT更易导致肺不张，因此导致并发症风险增加。围手术期肺不张导致严重损伤的炎症状态，这一观点并已被广泛认可。*ΔP可以可反映动态肺泡张力。NEJM有文献表明ΔP可作为ARDS预后的监测指标，但未见在胸外科手术中的相关研究。本研究中，ΔP与总体术后并发症发病率相关，但在去除VT因素的回归模型中，ΔP并无统计学意义。OLV时，胸腔内膜压会发生变化，可能PL（跨肺压）也是合适的预测指标。*结论OLV时采用较低潮气量进行肺保护性通气，必须配合足够的PEEP，以防止肺过度膨胀及肺不张。特别是在高风险手术患者中，没有足够PEEP的低VT也是有害的。*本研究局限性作为回顾性研究，无法判明VT、驱动压与术后并发症之间的因果关系。由于约40％病例未明确记录OLV的终止时间，因而本研究采纳的数据时点为开始OLV，未行胸腔手术前的数据。作为单中心研究，数据代表性不够广泛*？？？本文仍未明确，单肺通气时使用保护性通气策略需要如何设定呼吸机参数为宜，潮气量多少合适？PEEP多少合适？肺保护通气是否每位患者都有必要？是否每位OLV患者都有必要？何种参数用于评估麻醉中肺损伤、肺损伤的预后更好？*谢谢*该项回顾性研究，采用回归分析，找出OLV时的相关危险因素。研究排除年龄小于18岁、身高和（或）体重数据不完整的病例、再次手术、不完整的数据或者错误的重复记录的病例。最后的研究对象包括1019例。*在OLV之前10分钟开始记录TLV的通气参数5分钟。在胸壁切口之前开始OLV并记录。*TLV与OLV时的通气监测指标存在显著差异*Zubrod体力评分、术前FEV1，以及是否行FEV1检查，肺段或肺叶切除相对于楔形切除，开胸手术相对于胸腔镜手术，都是肺部并发症的相关危险因素。Zubrod评分越高，FEV1越低，肺段或肺叶切除，以及开胸手术都会导致肺部术后并发症增加。就总体术后并发症而言，除上述危险因子外，年龄、输血以及食道手术也是危险因素。回归模型1表明：VT对肺部并发症是保护性因素，VT越大，术后肺部并发症越低；驱动压高导致总体术后并发症增加，但并不增高肺部并发症发生率