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三基神经内科护理讲课
演讲人：
日期：
06
护理记录与评估
目录
01
脑出血患者的护理
02
脑出血患者的体位要求
03
脑疝的预防措施
04
应激性溃疡出血的观察与处理
05
案例分析
01
脑出血患者的护理
颅内压增高
意识障碍
运动障碍
瞳孔变化
患者出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安等症状。
一侧或两侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失。
患者可能出现嗜睡、昏迷等意识障碍表现。
出现肢体偏瘫、肌张力增高等运动障碍表现。
脑疝的先兆症状
应激性溃疡发生的缘由
神经内分泌失调
脑出血后，神经内分泌失调，胃黏膜微循环障碍、缺氧、黏液分泌减少，局部前列腺素合成不足，屏障功能损害；也可大量分泌胃酸，大量氢离子反渗，损伤血管和黏膜，引起糜烂和出血。
颅内压增高
脑出血后颅内压增高，脑灌注不足，胃黏膜缺血缺氧，导致胃黏膜屏障功能损害。
糖皮质激素分泌增加
脑出血后，糖皮质激素分泌增加，可加重胃黏膜损伤。
饮食不当
患者饮食不当，如进食辛辣、刺激性食物，可加重胃黏膜损伤。
爱护性约束的留意事项
在约束前，应与患者及其家属进行沟通，告知约束的目的和必要性，取得患者及其家属的同意和理解。
约束前与患者沟通
约束时，应选择合适的约束工具，约束患者的四肢或身体，避免约束过紧或过久，以免导致患者不适或损伤。
根据患者的情况和需要，及时调整约束措施，如更换约束工具、调整约束部位等，以确保患者的安全和舒适。
约束的部位和时间
约束后，要经常观察患者的约束部位和全身情况，确保约束效果，避免约束过紧或过松。
观察约束效果
01
02
04
03
及时调整约束措施
02
脑出血患者的体位要求
功能位有助于神经系统的恢复，降低致残率。
促进神经恢复
正确的功能位能够减轻肌肉痉挛和疼痛。
减轻肌肉痉挛
01
02
03
04
保持功能位可防止患者因长期卧床而导致的关节僵硬和挛缩。
预防关节挛缩
功能位可避免长期压迫某一部位，减少压疮的发生。
预防压疮
功能位的重要性
降低颅内压
合理的体位有助于血压的稳定，避免血压波动对脑组织的进一步损害。
稳定血压
促进静脉回流
床头适度抬高有助于脑静脉回流，降低脑淤血程度。
抬高床头有利于降低颅内压，减轻脑水肿。
体位对血压的影响
体位变换的频率与方式
翻身频率
根据患者病情和医嘱，每2-4小时翻身一次，以避免压疮和关节僵硬。
翻身方式
翻身时应保持头部稳定，避免过度扭曲或震动，可采用轴线翻身法。
变换体位
患者应交替采用平卧、侧卧、俯卧等不同体位，以促进全身血液循环和肌肉放松。
03
脑疝的预防措施
监测方法
通过颅内压监测仪，连续监测颅内压的变化，及时发现颅内压升高的趋势。
监测指标
颅内压正常值、颅内压波动的范围、颅内压升高的速度等。
监测频率
根据颅内压变化的情况，制定合理的监测频率，一般每2-4小时监测一次。
监测人员
由专业的医护人员进行监测，并对监测结果进行准确解读和评估。
颅内压监测
如甘露醇、甘油果糖等，可降低颅内压，但需注意肾功能损害和电解质紊乱等副作用。
如呋塞米、依他尼酸等，可增加尿量，减少脑水肿，但需密切监测电解质和肾功能变化。
如地塞米松、甲泼尼龙等，可减轻脑水肿，降低颅内压，但需注意感染、消化道出血等副作用。
如巴比妥类药物，可降低脑代谢，减少脑血流量，从而降低颅内压，但需注意对呼吸和循环系统的抑制作用。
药物预防
高渗性脱水剂
利尿剂
激素类药物
其他药物
紧急处理流程
立即通知医生
发现脑疝迹象，如剧烈头痛、呕吐、意识障碍等，应立即通知医生。
快速降低颅内压
使用高渗性脱水剂或利尿剂，以降低颅内压，缓解脑疝症状。
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物和呕吐物，防止窒息，同时给予氧气吸入。
密切观察病情变化
密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征等变化，以便及时调整治疗方案。
04
应激性溃疡出血的观察与处理
出血量的判断
少量出血
表现为呕血、黑便及血压稳定，可有轻度失血性周围循环衰竭。
中量出血
大量出血
呕血频繁，解暗红色血便，伴有头晕、心慌、乏力等症状，可有明显失血性周围循环衰竭。
呕血及鲜红色血便，出现头晕、心慌、乏力、面色苍白、四肢厥冷、脉细速等严重失血性周围循环衰竭表现。
1
2
3
生命体征
包括体温、脉搏、呼吸、血压等，尤其是血压和心率的变化。
呕血与黑便的次数、量及性状
记录呕血与黑便的次数，估计每次出血量，观察颜色变化。
周围循环状况
包括精神状态、皮肤颜色、四肢温度等，判断有无周围循环衰竭表现。
血红蛋白与红细胞计数
动态监测血红蛋白与红细胞计数，了解贫血程度。
观察要点
绝对卧床休息
禁食禁水
止血药物的应用
迅速建立静脉通道
保持安静，减少翻动，头偏向一侧，以防呕吐物吸入气管引起窒息。
补充血容量，纠正休克。
暂时禁食禁水，以免加重出血。
遵医嘱使用止血药物，如止血芳酸、
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