管网沟槽开挖施工前安全验收条件确认表2021-6-23(1).docVIP

管网沟槽开挖施工前安全验收条件确认表

施工工点：施工单位：

序号

确认项目

完成情况

备注

1

专项方案技术交底

2

班前危险告知、危险源辨识确认、安全交底、安全讲话是否进行

3

燃气管线探明，是否在安全距离以外采用机械开挖；燃气管线附近人工开挖，产权单位技术人员是否到位现场监控

4

电缆（强电、弱电管线）是否探明，是否保护措施到位

5

通信电缆光缆/国防光缆是否探明，是否保护措施到位；产权单位监控人员是否到位

6

供水管道/既有给排水管道是否探明，是否保护措施到位

7

基坑支护措施（钢板桩/槽钢）是否插打完成

8

基坑围檩支撑材料是否准备到位，浅基坑撑板支撑材料是否准备到位

9

沟槽开挖上方场地是否存在影响打桩机的高压线、监控杆、灯柱等共用设施

如果存在影响无法打桩的，应联系设计优化支护方案后再开挖施工

10

机械操作人员是否持证上岗，是否接受交底

11

机械施工是否有专职施工员现场指挥，安全监控

12

是否存在临时基坑顶部堆土影响坑壁安全稳定情况

13

危险部位是否建立监测点并且已测初始值

14

基坑遇到地下水丰富时，抽排水设备是否到位

15

劳务分包单位兼职安全员、总包单位安全员是否到位

经现场联合检查确认，以上基槽开挖前安全验收确认工作已完成，准许进行开挖施工及后续施工。

劳务现场负责人：劳务分包安全员：

总包单位施工员：总包单位安全员：

专业监理工程师：项目公司：日期年月日

备注：上述项如不存在的画斜杠。