2025中小学师生返校前健康情况登记卡(最新版).docxVIP

2025中小学师生返校前健康情况登记卡(最新版)

一、基本信息

1.学生信息

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

所在学校：[学校全称]

年级：[X年级]

班级：[X班]

学号：[具体学号]

联系电话：[学生本人或家长联系电话]

家庭住址：[详细家庭住址]

2.教师信息

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

所在学校：[学校全称]

任教科目：[具体科目]

联系电话：[教师本人联系电话]

家庭住址：[详细家庭住址]

二、健康状况调查

1.近期健康情况

是否有发热（体温≥37.3℃）：[是/否]

若“是”，请详细填写发热情况：

发热起始时间：[具体日期和时间]

最高体温：[X℃]

发热持续时间：[X天X小时]

是否服用退烧药：[是/否]

所用退烧药名称及剂量：[具体名称，如布洛芬，剂量：X毫克]

退烧时间：[具体日期和时间]

是否有咳嗽：[是/否]

若“是”，请详细填写咳嗽情况：

咳嗽起始时间：[具体日期]

咳嗽频率：[偶尔/频繁，可进一步描述，如每天咳嗽X次]

是否有咳痰：[是/否]

痰液颜色及性状：[如白色黏液痰、黄色脓痰等]

是否有乏力：[是/否]

若“是”，请详细填写乏力情况：

乏力起始时间：[具体日期]

乏力程度：[轻度/中度/重度，可描述为影响日常活动的程度]

是否有咽痛：[是/否]

若“是”，请详细填写咽痛情况：

咽痛起始时间：[具体日期]

咽痛程度：[轻度/中度/重度，可描述为吞咽困难程度等]

是否有嗅觉或味觉减退：[是/否]

若“是”，请详细填写情况：

起始时间：[具体日期]

减退程度：[部分减退/完全丧失]

是否有腹泻：[是/否]

若“是”，请详细填写腹泻情况：

腹泻起始时间：[具体日期]

每天腹泻次数：[X次]

大便性状：[如稀水样便、糊状便等]

其他不适症状（请详细描述）：[如头痛、肌肉酸痛等，需写明症状、起始时间、程度等]

2.既往病史

是否有慢性疾病（如心脏病、高血压、糖尿病、哮喘等）：[是/否]

若“是”，请详细填写疾病名称、诊断时间、治疗情况及目前病情控制情况：

疾病名称：[具体疾病名称]

诊断时间：[具体日期]

治疗情况（包括用药情况）：[如服用药物名称、剂量、频率等]

目前病情控制情况：[良好/一般/较差，可适当描述症状表现]

是否有传染病史（如乙肝、肺结核等）：[是/否]

若“是”，请详细填写疾病名称、患病时间、治疗情况及是否已治愈：

疾病名称：[具体疾病名称]

患病时间：[具体日期]

治疗情况：[如住院治疗、服药治疗等，详细说明治疗过程]

是否已治愈：[是/否]

是否有过敏史（如食物过敏、药物过敏等）：[是/否]

若“是”，请详细填写过敏物质、过敏症状及处理措施：

过敏物质：[具体物质名称，如海鲜、青霉素等]

过敏症状：[如皮疹、瘙痒、呼吸困难等]

处理措施：[如服用抗过敏药物、就医治疗等]

3.疫苗接种情况

是否接种新冠疫苗：[是/否]

若“是”，请填写接种剂次及时间：

第一剂接种时间：[具体日期]

第二剂接种时间：[具体日期]

加强针接种时间（如有）：[具体日期]

是否接种流感疫苗：[是/否]

若“是”，请填写