中国缺血性卒中TIA二级预防指.ppt

2021年中国缺血性卒中/TIA

二级预防指南〔节选〕西安市中医医院----杨晓波1

缺血性卒中的病因2

缺血性卒中的病因：动脉粥样硬化血栓形成与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或50%但有易损斑块证据)在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据3

缺血性卒中的病因：心源性大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞

心源性栓塞危险因素的定义高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤抖、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死〔一个月内〕、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数28%的慢性心肌堵塞、射血分数30%的病症性充血性心衰、扩张型心肌病、非细菌性血栓性心内膜炎、感染性心内膜炎、左房粘液瘤、心脏瓣膜赘生物、升主动脉或主动脉弓近心端复杂斑块。低危：二尖瓣环钙化、房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤、左室非血栓性动脉瘤、无二尖瓣狭窄或心房颤抖的孤立性左房湍流。说明：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，从操作层面考虑，将其归类到心源性栓塞。5

缺血性卒中的病因：急性穿支微小动脉闭塞与临床病症相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于15mm有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞〔≥50%或50%但有易损斑块证据〕。6

缺血性卒中／TIA二级预防策略

缺血性卒中／TIA二级预防的三大基石

缺血性卒中二级预防的五大支柱

一、高血压(1)既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)；对于血压140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(2)既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。(3)由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%～99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(Ⅱ级推荐，B级证据)。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ级推荐，D级证据)。(4)降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素(Ⅱ级推荐，B级证据)。

二、脂代谢异常(1)对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐，A级证据)。有证据说明，当LDL–C下降≥50%或LDL≤1.8mmol/L(70mg/dl)时，二级预防更为有效(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)对于LDL–C≥2.6mmol/L(100mg/dl)的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险(Ⅰ级推荐，A级证据)；对于LDL–C2.6mmol/L(100mg/dl)的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。

(3)由颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%～99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值为LDL–C≤1.8mmol/L(70mg/dl；Ⅰ级推荐，B级证据)。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件(Ⅰ级推荐，B级证据)。

(4)长期使用他汀类药物治疗总体上是平安的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(5)他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察(参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察)；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大(Ⅱ级推荐，B级证据)。

三、糖代谢异常和糖尿病(1)缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监测，无