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病史采集考试练习题及答案

选择题

1.下列哪项属于现病史内容（）

A.社会经历

B.职业及工作条件

C.诊疗经过

D.生育史

答案：C。现病史是记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。社会经历和职业及工作条件属于个人史内容，生育史属于个人史中婚育史相关内容。

2.关于主诉的描述，下列哪项正确（）

A.咽痛、发热3天

B.畏寒、发热、咳嗽、食欲不振、头昏、乏力3天

C.活动后心慌、气短2年，下肢水肿10天

D.患糖尿病10年

答案：C。主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。A选项描述较单一；B选项罗列多个症状未突出主要问题；D选项“患糖尿病10年”没有体现本次就诊的主要原因。

3.下列哪项不属于既往史内容（）

A.传染病史

B.外伤手术史

C.预防接种史

D.血吸虫疫水接触史

答案：D。既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种史等。血吸虫疫水接触史属于个人史中的社会经历相关内容。

填空题

1.一般项目中应记录患者的姓名、性别、年龄、________、民族、婚姻、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。

答案：职业。一般项目包含患者的基本信息，职业是其中重要一项。

2.个人史中的冶游史是指________。

答案：有无不洁性交史。冶游史主要关注患者是否有与不安全性行为相关的经历。

3.家族史中应询问家族中是否有类似疾病，以及________等遗传性疾病。

答案：血友病、白化病。常见的遗传性疾病有很多，血友病和白化病是较为典型的，在家族史询问中需关注。

判断题

1.现病史只需要记录患者目前所患疾病的症状，不需要记录诊疗经过。（）

答案：错误。现病史要记述患者患病后的全过程，包括症状发生、发展以及诊治经过等。

2.主诉应简明扼要，一般不超过20个字。（）

答案：正确。这样可以突出重点，便于医生快速了解患者就诊的主要原因。

3.家族史主要询问患者父母、兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况。（）

答案：正确。家族史主要是了解家族成员中可能存在的遗传倾向或传染性疾病情况，这些近亲成员的健康状况是重点询问内容。

解答题

1.简述现病史的主要内容。

答案：现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过，主要内容如下：

起病情况与患病的时间：包括起病缓急、患病时间，患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。

主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素等。

病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。

病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

伴随症状：在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。

诊治经过：患者于本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，包括各种检查结果、用药名称、剂量、疗效等。

病程中的一般情况：包括患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便的情况等。

2.简述采集个人史的要点。

答案：个人史采集要点如下：

社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。

职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。

习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食的规律与质量，烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。

冶游史：有无不洁性交史，是否患过淋病、梅毒、软下疳等。

既往健康状况：过去的健康情况，如是否患过其他疾病等。

3.如何正确书写主诉？

答案：正确书写主诉需要遵循以下要点：

突出主要问题：主诉应是患者最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，是本次就诊的主要原因。要提炼出核心问题，避免罗列过多无关或次要的症状。

简洁明了：一般用一两句话概括，不超过20个字，文字要精炼、准确，能够让医生快速了解关键信息。

包含时间：应明确主要症状或体征的持续时间，这对于判断疾病的急慢性等有重要意义。

避免使用诊断术语：主诉应是患者的感受和表现，而不是医生的诊断，例如不能写“冠心病5年”，而应写“发作性胸痛5年”。