压力性损伤诊疗和护理规范及处理流程.docx

压力性损伤诊疗和护理规范及处理流程

EZ-QW-HL-2024-3-1/4

1范围

1.1本制度规定了压力性损伤预防管理制度的内容和要求。

1.2本制度适用于中心下属各医院护理单元。

2规范性引用文件

下列文件中的条款通过本规则的引用而成为本规则的条款。

——《浙江省护理管理与临床护理技术规范》《压疮护理学》

3术语

3.1医院获得性压力性损伤：又称院内压力性损伤，是指入院评估时没有压力性损伤而在住院期间发生压力性损伤，以及入院前已存在压力性损伤住院期间又发生新的压力性损伤。

3.2带入压力性损伤：是指患者入院前已有压力性损伤发生，多见于慢性病或危重病患者。3.3可免压力性损伤：是指患者发生了压力性损伤，而医疗机构未做到以下一项或一项以上措施：评估患者的健康问题和压力性损伤危险因素；制定和实施与患者需求、目标和已被确认的实践标准相一致的措施；监测和评价措施的效果和影响；必要时修正了恰当的措施。

3.4难免压力性损伤：是指医疗机构即使采取了以下所有措施，但患者还是发生了压力性损伤：评估了患者的健康问题和压力性损伤危险因素；制定和实施了与患者需求、目标和已被确认的实践标准相一致的措施；监测和评价措施的效果和影响；必要时修正了恰当的措施。

4压力性损伤好发部位

（1）仰卧位：枕骨处、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。

（2）侧卧位：耳部、肩峰、髂嵴、膝关节的内外侧、内外踝。

（3）俯卧位：面颊部、肩部、乳房、男性生殖器、膝部、脚趾。

（4）坐位：坐骨结节。

（5）医疗设备受压部位：例如石膏固定、牵引、留置管道、面罩、袖带、氧饱和度指套、弹力袜等。

5压力性损伤分期

2016年，美国国家压力性损伤咨询委员会在最新的压力性损伤分期系统中，将压力性损伤分为6期：1期、2期、3期、4期、不可分期、深部组织损伤期。

附加的压力性损伤定义

医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。

粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。

6压力性损伤治疗原则

6.1创面局部处理

（1）改善局部血液供应状态，减压

（2）选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）

6.2全身支持治疗

（1）潜在性疾病的治疗

（2）营养的补充

（3）抗感染措施

6.3外科手术治疗

（1）手术清创

（2）手术植皮或者皮瓣

（3）负压治疗

7压力性损伤护理规范

7.1根据压力性损伤分期，实施不同的护理措施，具体见下表：

压力性损伤分期

临床特征

具体描述

局部伤口处理

1期压力性损伤

无苍白变化的红斑

完整的皮肤，局部出现压之不褪色的红斑，常发生在骨隆突处。深色皮肤可能看不见皮肤发红的情况，但局部的皮肤颜色可能和周围的皮肤不同。该部位可能有疼痛、变硬、柔软、潮湿或与周围的组织相比较热或冷。

1.系统评估局部伤口状况2.局部伤口处理：

（1）此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，局部可以不用任何敷料，加强翻身、局部减压，即可阻止压力性损伤的发展。

（2）减小局部摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜或水胶体敷料或赛肤润，观察局部皮肤颜色的变化。

2期压力性损伤

部分真皮层的缺失

表皮及部分真皮组织的缺失，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，也表现为表皮完整或已破溃的含血清的水疱。具体表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，无腐肉或瘀伤。这个阶段应该与皮肤撕裂、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别。青肿表示怀疑深层组织损伤。

1.系统评估局部伤口状况2.局部伤口处理：

（1）小水疱(直径小于5mm)处理方法：未破的小水疱应减少和避免摩擦，防止破裂感染，粘贴透明薄膜敷料或水胶体敷料，约5～7天水疱吸收后才将敷料撕除。

（2）大水疱(直径大于5mm)处理方法使用碘伏消毒伤口，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。每天观察，如水疱又出现，按照伤口消毒标准消毒敷料外层，在敷料的外层，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌棉签挤压净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除。

（3）浅层溃疡2期压力性损伤创面通常是表皮破溃，出现红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用