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血透室病历管理制度

第一章血透室病历管理概述

1.血透室病历管理的意义

血透室作为医院中重要的治疗部门，病历管理对于保障患者安全和提高医疗质量具有至关重要的作用。血透室病历管理不仅有助于医护人员了解患者的病情、治疗方案和治疗效果，还能为医疗纠纷提供有效证据。

2.血透室病历管理的范围

血透室病历管理包括患者病历的收集、整理、归档、保存和借阅等环节。具体包括以下几个方面：

a.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；

b.病历资料：包括入院记录、病程记录、检查报告、治疗方案、治疗记录等；

c.出院小结：包括患者出院时的病情、治疗结果、后续治疗方案等；

d.随访记录：包括患者出院后的随访情况、病情变化、治疗效果等。

3.血透室病历管理的原则

血透室病历管理应遵循以下原则：

a.完整性：确保病历资料齐全，不得遗漏重要信息；

b.及时性：及时收集、整理和归档病历资料，确保信息更新；

c.准确性：确保病历记录准确无误，避免误导医护人员；

d.安全性：加强病历资料的安全防护，防止泄露患者隐私。

4.血透室病历管理的实施

血透室病历管理的实施需要全体医护人员的共同参与，具体操作如下：

a.收集：医护人员在诊疗过程中，应及时收集患者病历资料；

b.整理：对收集到的病历资料进行分类、排序，便于查阅；

c.归档：将整理好的病历资料按照规定归档，便于保存和借阅；

d.保存：加强病历资料的保存，防止丢失、损坏；

e.借阅：建立病历借阅制度，规范借阅流程，确保病历资料的安全。

5.血透室病历管理的重要性

血透室病历管理对于提高医疗质量、保障患者安全和预防医疗纠纷具有重要意义。医护人员应充分认识到病历管理的重要性，切实加强病历管理，为患者提供优质的医疗服务。

第二章病历资料的收集与整理

在血透室，病历资料的收集与整理是确保患者信息准确无误的第一步，这个过程虽然琐碎，但却至关重要。

1.患者信息的初始登记

当患者第一次来到血透室时，医护人员首先要做的是详细记录他们的基本信息。这包括姓名、身份证号、联系方式、家庭住址等。这些信息通常由患者在入院时填写，医护人员需要逐一核对，确保信息的准确性。

2.诊疗过程中的资料收集

在患者接受治疗的过程中，医护人员会不断产生新的病历资料。比如，每次透析后的治疗记录、用药情况、生命体征的变化、检查结果等，都需要及时记录下来。这些信息往往通过医生的查房、护士的护理记录和检验科的检查报告来收集。

3.病历资料的整理

收集到的资料需要整理成册。医护人员会使用专门的病历夹，将各种资料按照时间顺序和类别整理好。比如，所有的检查报告放在一起，所有的治疗记录放在一起。这样做的好处是，当需要查找某个信息时，可以迅速找到，不会因为资料杂乱无章而浪费时间。

4.电子病历系统的使用

现代医院通常使用电子病历系统，医护人员在收集资料时，会直接将信息输入电脑。这样，病历资料不仅可以在医院内部共享，还可以远程访问，方便医生在会诊时查阅。同时，电子病历系统也会自动提醒医护人员哪些资料需要更新，确保病历的时效性。

5.注意事项

在实际操作中，医护人员需要注意以下几点：

-保持病历资料的清洁和干燥，避免因为污损而无法辨认；

-对于手写的记录，字迹要清晰，避免使用草书，以免他人难以辨认；

-对于重要的病历资料，如检查报告，需要在电子病历系统中进行备份，以防丢失；

-定期对病历资料进行审查，确保所有资料齐全，没有遗漏。

病历资料的收集与整理是血透室工作的基础，每一位医护人员都应该认真对待，因为这直接关系到患者的治疗效果和医疗安全。

第三章病历资料的归档与保存

病历资料的归档与保存是血透室管理中非常重要的一个环节，这关系到患者信息的长期保存和历史记录的完整性。

1.病历归档流程

每次患者治疗结束后，医护人员会将最新的病历资料整理好，然后按照一定的流程归档。通常，这些资料会先由责任护士或专职档案管理员进行初步审核，确保资料齐全、无误后，再按照年份、编号等分类标准放入病历档案柜中。

2.病历档案的存放

病历档案柜通常配备有锁，以保证资料的安全。病历按序号存放，每个病历都有固定的位置，方便查找和取用。同时，为了防止资料受潮，档案柜会放在干燥通风的地方，有些医院还会在档案柜中放置干燥剂。

3.电子病历的归档

对于电子病历，归档工作则是在电脑系统中进行。医护人员会将患者的所有电子资料整理后，存入医院的电子病历系统。系统会自动按照患者信息和时间顺序进行归档，方便随时调取。

4.病历资料的保存期限

根据医院的规定，病历资料的保存期限通常为15年。在这期间，任何人都不能随意销毁或丢弃病历资料。如果有需要，只能通过正规渠道申请借阅或复制。

5.病历资料的安全

为了保证病历资料的安全，医