医院护理压疮不良事件预防及案例精讲课件PPT.pptx

护理压疮不良事件预防及案例精讲主讲人XXX

目录v压疮的基础知识v压疮的评估记录v压疮不良事件案例分析010203

第一部分压疮的基础知识

压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮（pressuresores)压疮分期判断标准Ⅰ期瘀血红润期Ⅱ期炎性浸润期Ⅲ期浅表溃疡期Ⅳ期坏死溃疡期可疑的深部组织损伤难以分期的深部压疮压疮的定义

01淤血红润期(Ⅰ度压疮)局部皮肤受压或受湿刺激后，出现红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。淤血红润期处理措施此期应加强护理措施，护士应该尽力治疗压疮，使之不再继续发展增加翻身的次数，避免擦、潮湿和排泄物的刺激改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力010203压疮的分期及临床表现

02炎性浸润期(Ⅱ度压疮)损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。炎性浸润期处理措施此期应该保护皮肤，避免感染。小水泡:减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡:用无菌注射器抽出泡内液体(不剪去表皮)涂消毒液，无菌敷料包扎。123压疮的分期及临床表现

03溃疡期v表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成，全层组织缺失、可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。浅度溃疡期坏死溃疡期全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷压疮的分期及临床表现

难以分期的损害vvv全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）压疮的分期及临床表现

压疮的评估记录第二部分

压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。压疮的影响因素v外在因素压力、摩擦力、剪切力、潮湿等v内在因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变等v诱发因素坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等压疮的评估

神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者老年人一般70岁以上瘦弱及肥胖者身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者水肿及发热病人疼痛、大小便失禁者因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）使用镇静剂的病人压疮的评估

从头到脚皮肤检查流程神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者01头面部02躯干部03上肢04臀部05下肢面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕）胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）压疮的评估

12345一视二触三量四断五录查看皮肤颜色和完整性及渗出液触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围以患者的头为中心，测量伤口的长、宽、深和潜行判断压疮分期记录于专用表格上压疮的评估

窦道是异常脓肿通道脓肿腔导致的通道和盲端瘘管是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接潜行伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴，用顺时针方向表示所在伤口位置神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者量颜色气味少量（5ml/24h）中量（5-10ml/24h）大量（10ml/24h）衡量敷料的干、湿记录清澈、血性浆液、脓性液、黄绿褐色伤口感染所产生的恶臭味除去不透气敷料是会有异味压疮的评估

状态意义干燥湿润潮湿湿透渗漏伤口床干，没有可见的湿润，第一层敷料没有明显的浸渍敷料更换时可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍(渗液处理的目标)第一层敷料浸渍明显，但没有残留物第一层敷料湿透，有