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老年人能力评估合同

合同编号：__________

签订地点：__________

签订时间：__________年__________月__________日

第一章合同当事人

甲方（委托方）：__________

统一社会信用代码/证件号码：__________

法定代表人/负责人：__________

联系地址：__________

联系电话：__________

电子邮箱：__________

乙方（受托评估服务方）：__________

统一社会信用代码/证件号码：__________

法定代表人/负责人：__________

联系地址：__________

联系电话：__________

电子邮箱：__________

鉴于甲方现需对所服务（或管理）的老年人开展能力评估工作，为充分保障老年人权益、科学精准介入养老服务，甲乙双方在平等、自愿、诚实信用原则下，经协商一致，签订本合同，并承诺共同遵守履行。

第二章评估服务目标与内容

第一条服务目标

1.依据国家和地方标准及甲方工作要求，对指定老年人进行全面、规范、客观的能力评估，形成科学、公正的能力评定结论，作为政府补贴、服务供给、服务等级、医疗照护及政策落实等依据。

2.建立老年人能力动态管理台账，便于后续服务计划调整、风险干预和质量追踪。

第二条服务对象

1.委托评估对象为甲方确定、名单详列于《被评估人清单》（附件1），如有增减，经甲方书面确认。

2.被评估对象应具备基本民事行为能力，或需法定代理人、监护人/委托人、家属陪同签字确认。

3.对于特殊高龄、认知障碍、残障、行动不便、重症等人群，须专项备注，并按相关评估规范开展特别风险措施管理。

第三条服务内容和范围

1.老年人能力评估涵盖生活自理能力（ADL）、精神状况、感知与沟通、社会参与与适应、健康状况、慢性疾病、环境安全等标准项目。

2.采用《国家老年人能力评估标准》（老标委2022版或最新版）、地方标准或甲方特定标准，经双方确认后付诸实施。

3.评估服务包括前期资料准备、现场问询、技能测试、辅助评定、辅助工具与量表填写、评估结果汇总、分级建议、风险提示、护理/照护建议报告出具、答疑解释以及后续服务衔接等。

4.特殊需求（如上门评估、远程视频评估），流程、物资、信息平台支持和费用按补充协议执行。

第三章评估服务流程与质量控制

第四条服务流程

1.准备与资料收集：

-甲方提供被评估人基础信息、健康档案、既往评估资料、联系人，如存在特殊事项（如照护纠纷、家庭复杂状况等），需提前标注说明；

-乙方根据清单整理资料、安排评估人员、分组计划、提前告知评估注意事项。

2.评估通知与被评估人确认：

-评估前，乙方提前48小时通知被评估人及家属/照护人，并由甲方配合沟通协调。

-被评估人自愿参与，充分知情同意，签署书面《评估知情同意书》。

3.现场评估及量表测试：

-乙方指派2名以上具备专业资质的评估员（含医护、社工、心理、康复人员等）进行实地（或约定方式）走访评估。

-评估内容分模块实施，每一项均有标准化流程与操作记录。

-客观测试结合主观问卷和实际生活行为观察。

4.资料汇总与质量复核：

-评估结束后，乙方对所有评估材料（手写/电子数据）统一收集，汇总录入信息系统（如有）。

-二轮复核、质检抽查、异常数据反馈、修正补录、评估文档编号归档。

5.分级出具与建议报告：

-评估结论分级（如自理、轻度、半自理、中度、重度、完全依赖、不良状态等），并分别附详细评估报告、照片影像（如需）。

-对有障碍、失智、风险项、临时特殊状况等被评估人，报告中须标注红色警示及建议措施。

6.评估结果对接/反馈：

-报告经乙方项目组、质控负责人签章后，于__________个工作日内移交甲方，并由甲方确认签收，加盖公章归档。

-必要时召开现场/远程评估结果解释与答疑会，协助甲方进行服务计划调整。

7.后续补评与动态追踪：

-对有异议、发现评估失误或被评估人能力突变（重大疾病、住院、跌倒、成绩异常）者，甲方可提出补评申请，由乙方于__________日内安排再次评估。

-建议半年/一年定期复评一次，或按当地民政主管部门指引更新。

第五条服务质量管理

1.乙方组建专业评估团队，均持有相关测评/医护/社工/康复资格证书，优先选用具备三级医院、资深行业背景人员。

2.评估过程须保障科学、公正、客观中立，严格禁止虚假评估、替代打分、利益相关者影响结论。

3.评估记