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个人工伤申请书

尊敬的______（单位名称/劳动保障部门）：

您好！

我是______（单位名称）的员工______，现因______年____月____日发生的工伤事故，特向贵单位/部门提出工伤认定申请。

一、申请人基本信息

1.姓名：______

2.性别：______

3.身份证号码：____________

4.工作单位及部门：____________

5.联系电话：____________

6.家庭住址：____________

二、工伤事故发生经过

在______年____月____日____时____分，我在____________（具体工作地点或岗位）进行____________（具体工作内容）时，不幸发生了____________（详细描述工伤事故经过，包括时间、地点、原因、伤害部位及程度等）。事故发生后，我立即被送往____________（医院名称）进行救治，经诊断为____________（具体伤情）。

三、医疗救治情况

自事故发生以来，我已在____________（医院名称）接受了____________（具体治疗措施，如手术、药物治疗、康复训练等）的治疗，目前伤情稳定/仍在治疗中，但已造成我____________（如暂时丧失劳动能力、需要长期康复等）的影响。

四、证人证言及证明材料

为证明上述事实，我提供了以下证人证言及证明材料：

1.证人一：______，联系电话______，证言内容：______（简述证人所见所闻）；

2.证人二：______，联系电话______，证言内容：______（同上）；

3.证明材料：______（如医院诊断证明、事故现场照片、工作日志等）。

五、申请事项

鉴于以上情况，我恳请贵单位/部门能够依据《工伤保险条例》等相关法律法规，对我的工伤事故进行认定，并依法给予我相应的工伤保险待遇，包括但不限于医疗费用报销、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、后续治疗费等。

六、承诺与声明

我承诺以上所述内容真实无误，如有不实，愿意承担相应的法律责任。同时，我声明在工伤认定及后续处理过程中，将积极配合贵单位/部门的工作，提供必要的协助和支持。

此致

敬礼！

申请人：______

申请日期：______年____月____日