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个人工伤认定申请书

尊敬的______（单位名称/工伤保险管理部门）：

您好！

我是___________（单位名称）________（部门）的员工______，现就本人于_____年___月___日发生的工伤事故，特此向贵单位/部门提出工伤认定申请。

一、申请人基本信息

1.姓名：______

2.性别：______

3.身份证号码：____________

4.工作单位及部门：____________

5.联系电话：____________

6.家庭住址：____________

二、工伤事故发生经过

_____年___月___日___时___分许，我在____________（具体工作地点或岗位）进行____________（具体工作内容）时，因________________（事故发生的具体原因，如设备故障、操作不当、突发意外等），不慎导致__________（受伤部位及伤势情况，如左手被机器割伤、腰部扭伤等）。事故发生后，我立即被送往__________（医院名称）进行紧急救治，经诊断为______________（具体伤情诊断）。

三、治疗及康复情况

自事故发生以来，我已在__________（医院名称）接受了__________（具体治疗措施，如手术、药物治疗、康复训练等）的治疗，目前伤情__________（描述当前康复状况，如正在恢复中、已稳定但需后续治疗等）。医生建议我需继续__________（如休息、定期复查、进行康复训练等），预计康复期为__________（具体时间）。

四、工伤认定请求

鉴于以上情况，我认为此次事故符合《工伤保险条例》中关于工伤认定的相关规定，特请求贵单位/部门依法进行工伤认定，并依据相关法律法规和政策规定，为我办理工伤保险待遇的相关手续，包括但不限于医疗费用报销、停工留薪期间的工资福利、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金等。

五、证据材料

随本申请书一并提交以下证据材料供审核：

1.工伤事故现场照片或视频（如有）；

2.医院出具的伤情诊断书及治疗记录；

3.目击者证言或同事证明（如有）；

4.其他与工伤认定相关的证明材料。

六、承诺与声明

我承诺以上所述情况均属真实，如有不实，愿意承担相应的法律责任。同时，我声明在工伤认定及后续处理过程中，将积极配合贵单位/部门的工作，提供必要的协助和支持。

敬请贵单位/部门能够尽快审核我的工伤认定申请，并给予明确的答复。如有需要，我愿意随时接受进一步的调查核实。

此致

敬礼！

申请人（签字）：______

申请日期：______年______月______日