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重大安全事故调查报告与分析
目录
一、内容综述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3
（一）报告背景．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4
（二）报告目的与意义．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5
（三）报告范围与方法．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6
二、事故概述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7
三、事故原因分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8
（一）直接原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11
设备故障．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13
人为失误．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．14
管理不善．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16
（二）间接原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17
安全管理制度缺失．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18
安全培训不足．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．20
监督检查不力．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22
（三）根本原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23
企业文化问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．24
技术瓶颈．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．26
法规政策不完善．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27
四、事故影响评估．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．29
（一）人员伤亡与财产损失．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30
（二）社会影响．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．31
（三）环境影响．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．32
（四）对行业的影响．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．34
五、事故预防与改进措施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．35
（一）加强安全管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．36
完善安全管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．37
加强安全培训与教育．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．39
强化监督检查．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．41
（二）提升技术水平．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．42
更新设备与技术．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．42
改进生产工艺．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．43
加强技术研发与创新．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．44
（三）优化企业结构与管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．45
完善企业治理结构．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．47
加强人力资源管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．48
提高企业管理水平．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．49
六、结论与建议．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．54
（一）结论．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．55
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