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开展药品第三方物流企业申请表
申请单位：（盖章）填报日期:年月日
企业名称
注册地址
开办时间
年月日
注册资金
（万元）
上年度药品销售额（万元）
《药品经营许可证》
编号
发证日期
年月日
有效期
年月日
法定代表人
企业负责人
质量负责人
质量管理机构负责人
经营方式
经营范围
仓库地址
仓库面积
自有/租用运输车数量
其中冷藏车数量
委托企业名称
经营许可证编号
委托企业注册地址
联系人
联系电话
申报材料目录
编号
材料内容
备注
1
《药品经营许可证》复印件（包括分支机构）
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