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附件2
企业安全生产标准化
自评报告
企业名称：
所属行业：专业：
自评得分：自评等级：
自评日期：年月日
是否在企业内部公示：□是□否
是否申请定级：□是□否
申请等级：□一级□二级□三级
—1—
自评报告填报说明
1.企业名称、住所、类型按营业执照上登记的填写。
2.所属行业，主要包括有化工、医药、危险化学品、烟花爆
竹、石油开采、金属非金属矿山、冶金、有色、建材、机械、
轻工、纺织、烟草、商贸等。
3.专业：按所属行业中的划分填写，如冶金行业中的炼钢、轧
钢专业，有色行业中的电解铝、氧化铝专业，建材行业中的水
泥专业等。
4.企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模(含职工
人数)、机构设置、在行业中所处地位，安全生产工作特点等。
5.企业生产安全事故情况：包括事故起数、伤亡人数、财产损
失等。
6.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需另附
表。
—2—
一、基本情况表
企业名称
住所
类型
安全管理机构
专职安全特种作业
员工总数人人人
管理人员人员
固定资产万元主营业务收入万元
法定代表人电话传真
电话传真
联系人
手机电子信箱
自评等级□一级□二级□三级
本次自评前本专业曾取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
企业在申报等级前一年内曾获得哪些国家省市政府方面的奖项：
如果已取得体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
本企姓名所在部门职务/职称电话备注
业安组长
全生
产标
准化
自评成员
小组
主要
成员
—3—
二、企业自评情况
1.企业概况。
2.企业生产安全事故情况（本自评年度内）。
3.企业安全生产标准化工作取得成效。
4.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况。
5.企业自评结论：
主要负责人（签名）：（自评企业盖章）
年月日
—4—
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