多病共存病人的社区团队管理(团队骨干培训).pptx

XXXX社区卫生服务中心;主要

内容;;;;女性，67岁

高血压、糖尿病患者，刚出院1月。

突然发现家附近有一个社康中心，于是到社康中心取药。

长期失眠。

;;（一）资料的录入与完善;（二）慢病管理;血压(BP)＜140/90mmhg

FBG＜7.0mol/L，

随机血糖＜10.0mmol/L

糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%

LDL＜1.8mmol/L(或降低至50%);心、脑：ECG、同型半胱氨酸等

肾：尿微量白蛋白、尿常规

血管：大血管（颈、腹主、髂A)

微血管(桡、踝、足背A)

血管超声（每年）

眼底（每年）;细菌

病毒

真菌：甲癣、脚癣;家庭支持

家庭监督;全科医学照顾

病人职责;全科医学照顾

三级预防;老年人、糖尿病、高血压;慢病自我管理

小组长

培训框架;小组长

给病人上课;（三）老年评估;一般情况;1.医学评估;2.功能评估;;;多病共存病人的社区团队管理(团队骨干培训);3.心理评估;多病共存病人的社区团队管理(团队骨干培训);;;多病共存病人的社区团队管理(团队骨干培训);（四）关注其他疾病（失眠）;（1）去除原因;（2）睡眠卫生;（3）药物;如果长时间服安眠药会增加老年滞呆症，高血压，糖尿病，肿瘤疾病及死亡的发生率，梦游。;（五）健康教育、健康促进;;（七）关注家庭成员;全科诊疗中

完成多病共存病人的管理;;;团队的领导者;;;;各专业医务人员在不同时期对患者的作用及影响;;团队;团队的领导者需要意识到哪些问题？

;成熟的团队;总结;