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硬膜外麻醉的探讨区域麻醉重要技术广泛应用于各类手术与镇痛精准控制、并发症少
目录1概述与历史定义、历史、现状2解剖与适应证解剖结构、适应证与禁忌证3操作与药物技术、用药、监测4并发症与应用并发症、临床应用、新进展
硬膜外麻醉概要定义局麻药注入硬膜外腔核心原理阻断脊神经根传导与其他麻醉区别非全身麻醉区别于蛛网膜下腔麻醉
硬膜外麻醉发展历史首次应用1921年西班牙医生Pages技术演变单次注射到持续输注设备进步特殊针头与导管发明
国际与中国应用现状30%全球使用比例硬膜外麻醉在所有麻醉中占比75%剖宫产应用率中国三甲医院应用比例60%骨科手术下肢手术中应用比例
基本解剖结构：脊柱颈椎C1-C7七节胸椎T1-T12十二节腰椎L1-L5五节骶椎S1-S5融合成骶骨
硬膜外腔基本解剖范围枕骨大孔至骶管裂孔内容物脂肪、静脉丛、结缔组织宽度腰部最宽约6mm
脑脊膜分层理解1硬脊膜最外层坚韧保护膜2蛛网膜中间层薄而透明膜3软脊膜最内层紧贴脊髓表面
神经分布与阻滞原理脊神经根31对：颈8对、胸12对腰5对、骶5对、尾1对阻滞作用局麻药渗透神经膜阻断钠通道阻断传入感觉
硬膜外麻醉适应证手术麻醉下腹部手术、盆腔手术下肢手术髋部、膝关节、足踝手术分娩镇痛减轻分娩疼痛术后镇痛持续镇痛、加速康复
硬膜外麻醉禁忌证绝对禁忌证穿刺部位感染出血性疾病患者拒绝相对禁忌证脊柱畸形神经系统疾病抗凝治疗
特殊人群适用性妊娠期减轻分娩疼痛剖宫产首选老年人剂量减少循环影响小儿童需专业技术术后镇痛好
术前评估要点病史采集既往病史、用药史实验室评估凝血功能、血小板计数脊柱检查畸形、感染、皮肤状况
硬膜外穿刺解剖标志
穿刺体位与手法坐位便于定位中线棘突间隙扩大低血压风险大侧卧位患者更舒适呼吸循环稳定便于术中固定
穿刺技术类型穿刺方法优点缺点中线法定位准确骨性标志要求高旁正中法避开棘突神经损伤风险略高
硬膜外穿刺针介绍Tuohy针弯曲钝头设计规格选择成人常用18G技术特点侧孔便于导管置入
穿刺步骤详解（一）体位准备选择合适体位确保患者舒适穿刺点消毒至少三次碘伏消毒铺无菌洞巾局部麻醉利多卡因皮丘减轻穿刺疼痛
穿刺步骤详解（二）落空感法悬滴法盐水法空气法
导管置入与固定导管置入3-5cm进入腔内回抽试验排除血液或脑脊液导管固定透明敷料固定连接过滤器防止异物进入
药物注射与推注方法试验剂量3-5ml局麻药观察时间5分钟监测反应分次加量每次5ml递增阻滞评估寒冷和针刺测试
硬膜外药物选择药物种类起效时间持续时间适用情况利多卡因5-15分钟1-2小时短时手术布比卡因15-30分钟3-5小时中长手术罗哌卡因10-20分钟3-4小时运动功能保留
局麻药药理特点起效时间(分钟)持续时间(小时)
镇痛药与协同用药阿片类药物芬太尼舒芬太尼吗啡α2受体激动剂可乐定右美托咪定其他辅助药地塞米松美洛昔康
药物毒性与误入1中枢神经系统症状口周麻木、抽搐、意识丧失2心血管系统症状心律失常、低血压、心跳骤停3高位阻滞呼吸抑制、全脊麻4血管内注射即时症状出现
药物推注技术与分层测试1试验剂量利多卡因+肾上腺素3ml2观察指标心率增快、血压变化3阴性反应继续主剂量注射4阳性反应重新调整导管位置
麻醉平面判断方法冷觉法酒精棉球擦拭患者指示冷感部位针刺法钝针轻刺皮肤判断痛觉消失区域温度法温水试管接触测试温度感觉丧失
持续硬膜外镇痛技术术中持续输注低浓度局麻药持续泵入PCEA技术患者自控硬膜外镇痛剂量监测定期评估镇痛效果常规护理导管固定、感染预防
并发症概述穿刺相关硬膜穿破血管损伤神经损伤1药物相关局麻药中毒过敏反应低血压2感染相关穿刺点感染硬膜外脓肿脑膜炎3罕见并发症硬膜外血肿前脊髓动脉综合征4
穿刺相关并发症硬脊膜穿破发生率约1%可引起脑脊液漏术后头痛硬膜穿破常见并发症卧床休息、补液治疗血肿形成罕见但严重需紧急手术减压
药物相关并发症轻度中毒口周麻木、耳鸣、金属味中度中毒言语不清、肌肉抽动重度中毒抽搐、意识丧失、心律失常治疗措施脂质乳剂抢救
神经损伤与罕见风险并发症发生率主要临床表现处理方法一过性感觉异常＜0.1%局部麻木、感觉减退观察、随访硬膜外脓肿＜0.01%发热、背痛、神经症状抗生素、手术引流硬膜外血肿＜0.001%突发背痛、运动障碍紧急手术减压
循环系统反应时间(分钟)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)
呼吸与运动功能影响呼吸肌影响高位阻滞影响肋间肌通气功能轻微下降罕见膈肌麻痹运动功能下肢活动受限药物浓度决定程度左布比卡因影响较小监测措施定期呼吸频率评估氧饱和度监测肢体活动评分
产科临床应用应用时机宫口开大3-4cm药物选择低浓度罗哌卡因+芬太尼分娩进程保留运动功能产后镇痛缓解会阴切开痛
外科与骨科应用下肢手术髋关节、膝关节盆腔手术前列腺、妇科手术腹部手术肠道、腹壁手术术后康复早期活动、减少并发症
慢性疼痛
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