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病历书写规范版2025;目?录;病历书写的基本要求;客观性与真实性;准确性与完整性;病历应当在规定的时间内及时完成，确保医疗信息的时效性。;病历书写的核心内容;主诉与现病史;;诊断与治疗方案;病历书写的常见问题与整改措施;病历缺失与不完整;字迹潦草、难以辨认;病历保存环境不符合要求，导致病历受潮、损坏或遗失，影响患者诊疗和科研数据的可靠性。;病历书写的法律意义与风险管理;;病历书写的法律风险;病历管理的法律要求;病历书写的优化与创新;电子病历的应用与规范;病历书写标准化;加强医生的病历书写培训和教育，提高医生的病历书写水平和质量意识。;病历书写的案例分析与实践指导;;;案例三：电子病历的应用与改进;THANKS
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