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附件18
补领婚姻登记证件相关事项声明表
申请补领证件类型
□补领结婚证□补领离婚证
申请补领原因
□遗失□损毁□不一致□不到婚龄
证件遗失/损毁人姓名
不到法定婚龄申请
□因当年未到法定的结婚年龄，请婚姻登记机关按我们达到法定婚龄的日期重新补发婚姻证件。
更正的信息
原证上的姓名
更正后的
姓名
原证的
出生年月
更正后的
出生年月
原证上的身份证件号
更正后的
身份证件号
不一致原因说明
（请在下列原因中选择和自己情况相符的选项，若没有相符选项另请说明具体原因）
□婚姻登记时因误报写填写出生年月有误，造成与实际不符；
□婚姻登记时因误报书写原因，造成签写的姓名与本人实际姓名不符；
□婚姻登记后因户籍地区更改区号，造成原身份证件号与目前不一致；
□婚姻登记后，因原身份证件号与他人发生重号，造成原身份证件号与目前不一致；
其他情况，请具体说明：
上述声明完全属实，如有虚假，由此产生的信用惩戒和各类法律相关责任一律自行承担。
男方签名：
女方签名：
年月日
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