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第三章病例分析——小儿腹泻汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概况

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断与鉴别诊断

5.治疗原则

6.预后及随访

7.案例分析讨论

01病例概况

患儿基本信息年龄性别患者，男，4岁，汉族。居住在市区，平素体格健康，无慢性病史。居住史自出生起一直居住在本市，家中无其他腹泻病史，居住环境良好，居住地周围环境卫生达标。饮食习惯平饮食规律，每天3餐，偏好水果和蔬菜，少量摄入肉类。近期有食用水果沙拉，无食用生冷食物和可疑污染食品史。

主诉及现病史起病时间患者于2周前出现腹泻症状，初期每日大便5-6次，呈水样，伴有轻微腹痛。病情发展近1周来，腹泻症状加重，每日大便次数增至10次以上，伴有发热，体温最高可达38.5℃。伴随症状除腹泻和发热外，患者伴有恶心、呕吐，食欲不振，睡眠不安，体重略有下降，约1公斤。

既往史及家族史个人史患儿出生后接受过常规疫苗接种，无特殊过敏史，无手术及外伤史。家族史家族中无遗传性疾病史，父母及兄弟姐妹健康状况良好，家族成员无腹泻病史。生活习惯患儿平时生活规律，无不良生活习惯，如吸烟、酗酒等。饮食均衡，无特殊饮食习惯。

02体格检查

一般情况发育情况患儿生长发育正常，身高105cm，体重15kg，头围、胸围符合年龄标准，无佝偻病体征。营养状况营养状况良好，面色红润，皮肤弹性好，指甲光滑，头发浓密，无营养不良表现。精神状态精神状态佳，反应灵敏，哭声洪亮，睡眠安稳，无意识障碍或精神异常表现。

生命体征体温体温测量值为38.5℃，持续3天，波动在37.8℃至39.2℃之间，提示可能存在感染。脉搏脉搏为120次/分钟，较正常儿童心率快，可能与发热和腹泻导致的脱水有关。呼吸呼吸频率为24次/分钟，深浅适中，无呼吸困难或紫绀现象，提示呼吸系统功能正常。

腹部检查腹部外观腹部平坦，无膨隆，未见肠型及蠕动波，皮肤无异常色素沉着或皮疹。腹部触诊腹部软，无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，无包块。腹部叩诊腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，每分钟约5-6次。

03辅助检查

实验室检查粪便常规粪便常规检查显示外观呈水样，镜检可见白细胞（WBC）10-15个/HP，红细胞（RBC）偶见，提示感染性腹泻。血常规血常规检查显示白细胞总数（WBC）12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）70%，提示可能存在细菌感染。生化检查生化检查显示电解质轻度紊乱，钠（Na+）128mmol/L，钾（K+）3.5mmol/L，提示存在轻度脱水及电解质失衡。

影像学检查腹部超声腹部超声检查显示小肠蠕动活跃，未见明显异常回声，排除肠套叠和肠扭转等器质性病变。胸部X光胸部X光检查显示双肺纹理清晰，无炎症性阴影，排除肺部感染。骨盆X光骨盆X光检查显示骨骼结构正常，无骨折或其他异常，排除创伤性病因。

其他检查病原学检测病原学检测结果显示，粪便培养分离出大肠埃希菌，药敏试验显示对氨苄西林敏感。免疫学检测免疫学检测包括IgA、IgM、IgG等，结果显示IgA轻度降低，可能存在免疫功能异常。血清学检查血清学检查包括电解质、肝肾功能等，结果显示肝功能正常，肾功能轻度异常，尿比重1.015，提示轻度脱水。

04诊断与鉴别诊断

初步诊断感染性腹泻根据临床表现、实验室检查和影像学检查结果，初步诊断为感染性腹泻，由大肠埃希菌引起。轻度脱水患者存在轻度脱水症状，尿比重降低至1.015，提示体内水分丢失。免疫功能异常免疫学检测发现IgA轻度降低，考虑存在免疫功能异常，可能与腹泻症状有关。

鉴别诊断肠炎需与急性肠炎鉴别，急性肠炎通常由病毒或寄生虫引起，粪便检查可发现病毒颗粒或寄生虫卵。食物中毒需排除食物中毒可能，食物中毒症状通常包括恶心、呕吐、腹泻，但粪便检查无特异性病原体发现。炎症性肠病需与炎症性肠病（如克罗恩病）鉴别，炎症性肠病病程较长，伴有腹痛、体重下降等症状，需通过结肠镜检查确诊。

05治疗原则

一般治疗维持体液平衡通过口服补液盐或静脉补液，维持电解质平衡，纠正脱水状态，每日补液量根据脱水程度调整，一般需补充水分100-150ml/kg。营养支持给予易消化、营养丰富的饮食，如米汤、面条等，根据患儿食欲恢复情况逐渐增加食量，避免生冷、油腻食物。对症治疗使用退热药控制发热，如布洛芬或对乙酰氨基酚，腹泻严重时使用抗腹泻药物如洛哌丁胺，但需注意避免滥用抗生素。

药物治疗抗菌治疗根据病原学检测结果，选用敏感抗生素如氨苄西林，剂量为每日每公斤体重50-100mg，分3-4次口服。止泻治疗使用洛哌丁胺进行止泻治疗，剂量为每次1mg，每日3次，但需注意避免长期使用，以防依赖性。补液盐补充补充口服补液盐，剂量根据脱水程度调整，轻度脱水时每公斤体重补充50-100ml，中度脱水时补充100-150ml。

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