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2024AUASUO膀胱癌诊疗指南更新解读

2023~2024年，美国泌尿外科学会（AUA）/泌尿肿瘤学会（SUO）通过对2020年以来膀胱癌诊疗方向高质量的临床研究和新发表的文献进行审查与数据整合，对非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的诊断和治疗指南进行了更新。现将指南更新解读如下。

1、膀胱肿瘤病理类型与治疗方案的选择

如果病人病理诊断考虑尿路上皮癌合并了其他病理分型，同时病人又希望保留膀胱，推荐在首次经尿道电切术后4~6周进行二次电切手术（re-TUR）。

Iida等研究发现，对于卡介苗（BCG）治疗无反应最终行根治性膀胱切除的NMIBC病人中，病理类型为非尿路上皮癌是预后不良的独立预测指标。合并非尿路上皮癌的病人容易在二次电切中出现临床分期升级以及病理诊断合并淋巴血管侵犯，因而不适合接受保留膀胱的治疗方案，应尽早接受根治性膀胱切除手术（专家推荐）。

2、尿肿瘤标志物检测

在对血尿病人进行尿细胞学检查时，即使是高级别尿路上皮癌病人，仍可能出现尿细胞学报告为非典型或不确定结论。因而亟待推出新型尿肿瘤标志物用于中、高风险膀胱肿瘤病人的诊断与筛查。对于尿脱落细胞学检查结果模棱两可的病人可采用UroVysionFISH和ImmunoCyt检测（专家推荐）。

由于NMIBC病人BCG灌注治疗后膀胱炎症反应会影响细胞学检查的准确性，尿肿瘤学标志物有可能应用于对BCG治疗后的疗效评价。多项研究表明，UroVysionFISH的检测结果与BCG诱导灌注、维持的灌注疗效以及疾病进展存在相关性。当病人完成BCG诱导灌注后，尿UroVysionFISH结果持续阳性，提示病人对BCG治疗效果不佳，因而出现复发和进展的可能性更大。另一项基于UroVysionFISH的新型评分系统指出，尿UroVysionFISH阳性的NMIBC病人更容易进展至MIBC。随访病人接受UroVysionFISH检查，能协助判断病人有无肿瘤复发。综上所述，尿UroVysionFISH可作为病人BCG疗效的评价指标（专家推荐）。

3、膀胱灌注

?对于低危或中危的病人，推荐在手术后24小时内接受单次化疗药物（如吉西他滨或丝裂霉素）即刻膀胱灌注。对于术中出现膀胱穿孔或切除膀胱壁层次比较深的病人，术后不应行即刻灌注（推荐强度：中度，证据等级：B级）。

现有多项证据表明，经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）术后行即刻膀胱灌注能减少肿瘤复发，但不能减少肿瘤进展或改善病人的生存（OS）。3项独立的Meta分析表明，TURBT术后进行单次即刻吉西他滨膀胱灌注能将复发率降低10%~15%。在其他研究中，术后即刻灌注丝裂霉素或表柔比星维持1~2小时均能降低膀胱肿瘤的复发率。但目前仍没有头对头的临床研究对上述两种药物的疗效差异进行评价。近期一项研究表明，同时使用上述两种化疗药物能将肿瘤复发的相对风险降低31%。有研究显示，对于从未使用过BCG的病人，续贯联合使用吉西他滨和多西他赛膀胱灌注每周1次，连续6周，其1年的无复发生存率为65%，2年的无复发生存率为52%。

?对于完成足量BCG疗程12个月仍持续出现或复发进展为高级别肿瘤的NMIBC病人，如果拒绝或不适合行根治性膀胱切除术，建议病人入组临床研究。可选方案包括：膀胱内灌注Nadofaragene或更换不同的化疗药物（如吉西他滨或多西他赛）。如病人完成足量BCG疗程后存在原位癌（CIS），则推荐静脉使用帕博丽珠单抗（弱推荐，证据等级：C级）。

2022年12月，FDA批准Nadofaragene用于BCG治疗无反应合并CIS的高危NMIBC病人。该药物是一种基于腺病毒载体的基因治疗药物，每3个月行膀胱灌注1次，其活性成分为重组、非复制血清型腺病毒5（Ad5）载体，其内含有编码人干扰素alfa-2b（IFNα-2b）的转基因片段。一项Ⅲ期临床研究数据表明，初次给药后，3个月的完全缓解率为53.4%，其中45.5%的病人在初次给药12个月时仍能维持完全缓解。

4、经尿道内镜手术增强辅助设备

?对于NMIBC病人，推荐在TURBT术中使用蓝光膀胱镜检查（BLC），以增加肿瘤的检出率，减少肿瘤复发（适度推荐，证据强度：B级）。

PHOTO研究是一项前瞻性随机对照研究。通过对比中高危NMIBC病人TURBT术中使用白光膀胱镜检查（WLC）或BLC发现，病人在44个月后的复发率和进展率没有差异。一项研究纳入538例初诊为中高危NMIBC的病人被随机分配到WLC或BLC下接受TURBT。随访44个月后，复发风险为0.94（95%CI：0.69~1.28，P=0.70）。两组间的肿瘤进展率比较无差异（HR：1.41，95%CI：0.67~2.96）。但该研究中CIS仅占所有病人的13%。因此，研究中BLC的优势被