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甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

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工伤死亡赔偿协议书简明(2025版)

本合同目录一览

1.合同签订双方基本信息

1.1合同双方名称

1.2合同双方法定代表人或授权代表

1.3合同双方联系方式

2.事故发生情况

2.1事故发生时间

2.2事故发生地点

2.3事故发生原因

2.4事故经过描述

3.工伤认定

3.1工伤认定时间

3.2工伤认定部门

3.3工伤认定结果

4.赔偿金额计算

4.1赔偿基数

4.2赔偿比例

4.3赔偿金额

5.赔偿支付方式

5.1赔偿支付时间

5.2赔偿支付方式

5.3银行账户信息

6.事故善后处理

6.1善后处理时间

6.2善后处理措施

6.3善后处理责任

7.法律责任

7.1违约责任

7.2约定责任

7.3违法责任

8.争议解决

8.1争议解决方式

8.2争议解决机构

8.3争议解决期限

9.合同生效及终止

9.1合同生效时间

9.2合同终止条件

9.3合同终止程序

10.合同附件

10.1附件一：事故现场照片

10.2附件二：医疗诊断证明

10.3附件三：赔偿计算明细表

11.合同份数

11.1合同正本份数

11.2合同副本份数

12.合同签订日期

13.合同签订地点

14.其他约定事项

第一部分：合同如下：

第一条合同签订双方基本信息

1.1合同双方名称

甲方：[甲方全称]

乙方：[乙方全称]

1.2合同双方法定代表人或授权代表

甲方法定代表人/授权代表：[甲方法定代表人姓名或授权代表姓名]

乙方法定代表人/授权代表：[乙方法定代表人姓名或授权代表姓名]

1.3合同双方联系方式

甲方联系方式：[甲方联系电话、电子邮箱等]

乙方联系方式：[乙方联系电话、电子邮箱等]

第二条事故发生情况

2.1事故发生时间

[事故发生具体日期]

2.2事故发生地点

[事故发生具体地点]

2.3事故发生原因

[事故发生原因说明]

2.4事故经过描述

[事故经过详细描述]

第三条工伤认定

3.1工伤认定时间

[工伤认定具体日期]

3.2工伤认定部门

[工伤认定部门名称]

3.3工伤认定结果

[工伤认定结果说明，如：工伤等级、伤残等级等]

第四条赔偿金额计算

4.1赔偿基数

[赔偿计算所依据的基数，如：工资收入等]

4.2赔偿比例

[根据工伤等级或伤残等级确定的赔偿比例]

4.3赔偿金额

[计算出的具体赔偿金额]

第五条赔偿支付方式

5.1赔偿支付时间

[首次支付赔偿金的具体日期]

5.2赔偿支付方式

[赔偿金支付方式，如：银行转账、现金等]

5.3银行账户信息

[乙方银行账户名称、开户行、账号等]

第六条事故善后处理

6.1善后处理时间

[善后处理开始的具体日期]

6.2善后处理措施

[善后处理的具体措施和安排]

6.3善后处理责任

[双方在善后处理中的责任划分]

第七条法律责任

7.1违约责任

[如一方违约，应承担的责任和赔偿方式]

7.2约定责任

[双方特别约定的责任和义务]

7.3违法责任

[如违反法律法规，应承担的法律责任]

第八条争议解决

8.1争议解决方式

[争议解决的具体方式，如：协商、调解、仲裁或诉讼]

8.2争议解决机构

[争议解决机构的名称和地址，如：当地仲裁委员会]

8.3争议解决期限

[争议解决的时间限制，如：自争议发生之日起30日内解决]

第九条合同生效及终止

9.1合同生效时间

[合同正式生效的具体日期]

9.2合同终止条件

[合同终止的具体条件，如：赔偿金支付完毕、争议解决等]

9.3合同终止程序

[合同终止的具体程序和通知方式]

第十条合同附件

10.1附件一：事故现场照片

[附件一的具体描述，如：事故现场照片清单及说明]

10.2附件二：医疗诊断证明

[附件二的具体描述，如：医疗诊断证明书原件或复印件]

10.3附件三：赔偿计算明细表

[附件三的具体描述，如：赔偿计算明细表及计算依据]

第十一条合同份数

11.1合同正本份数

[合同正本的份数，如：一式两份]

11.2合同副本份数

[合同副本的份数，如：一式三份]

第十二条合同签订日期

[合同签订的具体日期]

第十三条合同签订地点

[合同签订的具体地点]

第十四条其他约定事项

[双方认为需要特别约定的其他事项，如：保密条款、通知方式等]

第二部分：第三方介入后的修正

第一条第三方定义

1.1第三方的概念

在本合同中，第三方是指除甲乙双方之外的，根据本合同