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院感监测作业指导书（一）

一、医院感染现况监测作业指导书

1目的?

了解和掌握医院感染的基本分布状况及其特点，预防和控制院内感染的发生，提高医疗护理质量。

2适用范围

医师负责医院感染现况监测。

3?工作步骤

3.1?确定监测时间、范围和监测对象、完成时间，参照《医院感染诊断标准》。

3.2制定医院感染监测表格

3.3开展监测监测人员在规定的时间内通过医院联网微机对全院所有临床科室的住院病人开展监测，对每份病历逐份查阅。主要根据病人的体温、病程记录的描述、抗菌药物的使用、辅助检查（如血象、Χ线检查、病原菌培养结果等）来判断每一感染病例，填写到医院感染监测表格。?

3.4资料的整理分析?

3.4.1总的医院感染率

3.4.2不同科室的感染率

3.4.3不同感染部位的构成比

3.4.4病原菌的检查

3.4.5抗菌药物的耐药性

3.4.6报告上级主管部门

4引用文件

4.1《医院感染诊断标准》

5质量记录

5.1医院感染病例监测登记表

二、医院感染漏报率监测作业指导书

1目的?

评价医院感染监测工作质量，了解医院感染发生情况，减少和避免感染病例的漏报。

2适用范围

医师负责医院感染漏报率监测。

3?工作步骤

3.1拟订漏报调查的调查计划、调查范围和调查时间。

3.1.1制定《感染漏报病例登记表》。

3.1.2以月为单位对全院各临床科室所有出院病历开展调查。

3.2实施调查

3.2.1采用回顾性调查方法确定调查月份后，对该月的全部出院病历开展调查，以原定的医院感染诊断标准为依据，对每份病历仔细检查是否发生医院感染，对确认是医院感染的病例进行登记，得到该月实际医院感染的病例数，然后与该月上报的病例进行核对，凡在该月上报的资料中没有的病例，即为漏报病例。

3.3资料的整理分析

3.3.1漏报率计算

3.3.2各科室漏报率发生情况

3.3.3病原菌的检查情况

3.3.4抗菌药物的耐药性

3.3.5漏报病例反馈对科室漏报病例填入漏报病例反馈表内发给有关科室，督促其填报。

3.3.6将调查结果整理成文报告上级有关部门。

4引用文件

5?质量记录

5.1医院感染漏报病例监测登记表

三、医院感染流行暴发调查作业指导书

1?目的??

迅速查明导致医院感染流行或暴发的主要因素，提出针对性控制措施，防止扩散蔓延。

2适用范围

医师负责医院感染流行暴发调查。

3?工作步骤

3.1确定流行或暴发范围，时间经过，涉及的病人群体等。

3.2主要病原微生物及其主要特性。

3.3寻找病原体的来源。

3.4确定传播方式及造成传播的因素。

3.5使病人易感性增加的医源性因素。

3.6常规防护措施存在的缺陷及应采取的有效措施。

3.7医院感染流行或暴发的发现与识别。

3.7.1发现流行或暴发线索的方法

（1）医院感染前瞻性监测：对一些常见医院感染病原体或某些少见病原体引起的感染，在短时间内一个病室同时或连续发生2例以上时，应警惕并及时报告。当发现某种感染症状或体征（如发热、腹泻等）在临床大量出现时，或者发现感染与某种诊疗措施、特殊环境有密切关系时，都应警惕感染流行或暴发的可能。

（2）临床微生物实验室结果分析及报告

①检出传染性较强的病原体，尤其是从非传染科病人标本中分离出。

②某一病区内，某些常见感染菌的分离率在短时间内明显增加。

③新的耐药菌株或多重耐药菌株出现。

④发现罕见感染病原菌等。

（3）常规监测资料的分析

3.7.2医院感染流行或暴发的识别

（1）标本被污染

（2）感染监测系统改变

（3）实验方法的改变

3.8调查步骤和方法

3.8.1核实诊断

3.8.2建立病例定义

（1）根据症状和体征制定病例定义

（2）根据病原体制定病例定义

3.8.3提出初步假设应查阅有关文献，了解在其他重要类似感染流行或暴发事件中，感染的传染源、传播方式和危险因素，并提出本次感染流行或暴发传染源及传播方式假设。

3.8.4确定调查目标查明感染的性质、流行和暴发的程度、受害的人群特点、传染源和传播途径等，以便采取适当的控制措施。

3.8.5现场调查现场调查工作的主要内容包括：查找病例、查明传染源及传播方式、采集运送标本、采取应急的治疗和控制措施。

（1）病例调查

①病人的姓名、性别、年龄、住院号、住院日期和感染日期。

②病原学检查结果和与其相关的病史记录。

③感染疾病及原发疾病的诊断，病人感染的症状、体征、化验结果及感染部位（如泌尿道、败血症、胃肠道或皮肤等）。

④病人住院在医院的位置，如科室、病案号和床位号。

⑤若病人接受手术治疗，记下手术间号码及手术实施时间、手术台号、手术人员名单、麻醉师，手术器械包装的批号。

⑥病人接受治疗处理的记录，如导管的使用，静脉插管取血、呼吸机治疗