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病例分享丁苯酞副本x汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.病史采集

3.体格检查

4.辅助检查

5.诊断与鉴别诊断

6.治疗经过

7.疗效评价

8.病例讨论

01病例概述

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄：45岁，性别：男。居住地患者居住地：某市某区，居住时间：10年。职业病史患者职业：工程师，无特殊职业暴露史。既往有高血压病史5年，无糖尿病、心脏病等慢性病史。

发病经过发病时间患者于2023年3月15日早晨起床时突发左侧肢体无力，持续约2小时后就诊。症状表现患者发病时伴有言语不清，左侧面部麻木，左侧肢体不能活动，肌力0级。就医过程患者发病后在家休息，未进行特殊处理，2小时后症状加重，由家属陪同至医院急诊科就诊。

临床表现神经系统神经系统检查发现患者左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力2级，肌张力正常，病理征阴性。言语功能患者言语含糊不清，构音障碍，发音不清晰，存在一定程度的语言理解困难。认知功能患者意识清楚，定向力、计算力、记忆力等认知功能基本正常，但存在轻微的空间判断障碍。

02病史采集

现病史起病急骤患者于近期突然发病，无明显诱因，发病时间为夜间睡眠后，起病急骤，症状迅速加重。症状进展患者发病后出现左侧肢体无力，言语不清，持续约2小时，症状在短时间内迅速发展，未自行缓解。就诊经过患者在家休息观察未好转后，于发病后3小时内由家属陪同至附近医院急诊就诊，随后转入神经内科进一步治疗。

既往史高血压史患者有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，规律服用降压药，血压控制尚可。糖尿病史患者否认糖尿病病史，无多饮、多尿、体重减轻等三多一少症状，空腹血糖、餐后血糖均在正常范围内。心脏病史患者否认心脏病史，无胸闷、胸痛、心悸等心脏相关症状，心电图检查未见异常。

个人史职业暴露患者从事工程师工作，长期接触电脑屏幕，无特殊化学物品或放射性物质暴露史。生活习惯患者饮食规律，不吸烟，少量饮酒，每日约1-2杯，无咖啡因过量摄入习惯。运动情况患者平时工作较忙，缺乏规律体育锻炼，每周参加体育活动少于2次，运动时长平均每次30分钟。

家族史家族病史家族中无高血压、糖尿病、心脏病等遗传性疾病史，父母及兄弟姐妹身体健康。肿瘤家族家族中无肿瘤病史，患者本人及直系亲属均无肿瘤发病记录。其他病史家族中无其他神经系统疾病史，如中风、癫痫等，无精神病史和传染病史。

03体格检查

神经系统检查感觉障碍患者左侧面部及肢体感觉减退，痛觉、温度觉、触觉均有所减弱，无明显过敏区。运动功能左侧肢体肌力2级，肌张力正常，手指精细动作受限，不能完成对指、捏指等动作。神经反射左侧肱二头肌、肱三头肌腱反射减弱，膝腱反射消失，踝阵挛阴性，病理反射未引出。

其他系统检查呼吸系统患者呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率正常，无异常杂音。循环系统患者血压正常，心率稳定，心音规律，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，无心律失常表现。消化系统患者腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常，无恶心、呕吐等消化系统症状。

04辅助检查

影像学检查头部CT头部CT扫描显示左侧大脑中动脉供血区可见低密度影，考虑急性脑梗死。MRI检查MRI检查进一步证实左侧大脑中动脉供血区存在急性缺血性改变，符合脑梗死诊断。血管成像血管成像（MRA）显示左侧大脑中动脉远端闭塞，考虑为动脉粥样硬化所致的急性脑梗死。

实验室检查血常规血常规检查显示白细胞计数正常，红细胞及血红蛋白水平稳定，血小板计数正常。血糖血脂血糖水平正常，血脂检查显示总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇略高，需进一步调整饮食和生活习惯。凝血功能凝血功能检查显示凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及纤维蛋白原水平均在正常范围内。

其他检查心电图心电图检查显示窦性心律，心率78次/分钟，未发现明显的心律失常或心肌缺血表现。脑电图脑电图检查结果显示患者脑电图基本正常，未发现癫痫波或其他异常脑电活动。心理评估心理评估量表显示患者存在一定程度的焦虑情绪，建议进行心理疏导和抗焦虑治疗。

05诊断与鉴别诊断

初步诊断急性脑梗死根据患者病史、临床表现、影像学检查和实验室检查，初步诊断为急性脑梗死，病变位于左侧大脑中动脉供血区。病因考虑考虑病因可能为动脉粥样硬化，患者有高血压病史，血脂检查显示有轻度异常，可能存在动脉粥样硬化的基础。病情评估患者病情危重，需紧急进行溶栓治疗，同时控制血压、血糖，预防并发症，改善预后。

鉴别诊断脑出血需与脑出血鉴别，患者无剧烈头痛、恶心呕吐等脑出血的典型症状，CT检查未见高密度出血灶。脑肿瘤需排除脑肿瘤的可能，患者无癫痫发作史，影像学检查未发现肿瘤占位效应。血管炎考虑血管炎引起的脑梗死，但患者无发热、皮疹等全身症状，血管炎指标正常，排除此病。

06治疗经过

药物治疗抗血小板聚集