水痘护理查房记录(1).docxVIP

一例水痘患者的护理查房

床号

3床

患者姓名

张显连

住院号

2021110309

性别

女

年龄

38岁

入院时间

2025-04-0610时44分

主持人

XXX

主查人

陈旋

记录人

XXX

查房日期

2025年4月11日14时30分

地点

感染科医生办公室

查房类型

护理业务查房t个案护理查房¨护理教学查房?

病历类型

死亡?出院?在院t

参加人员：主管护师：XXX

护师：XXX

主诉：发热4天，皮疹1天。

现病史：患者自诉约于4天前无明显诱因始起发热，最高达38.5℃，在家未予以特殊处理，病情能好转，休息后热退，但此次日又再次发热，无明显咳嗽、咳痰，昨日起全身起斑丘疹，继而出现水疱，部分破溃，我院门诊考虑诊断“水痘”为求进一步治疗而来我科住院治疗，起病以来，精神食欲差，睡眠可，大小便无明显异常。

既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

入院体查：T：36.8℃,P：78次/分,R：20次/分,BP：101/79mmHg,体重34kg。

急性面容,神志清醒,全身皮肤可见多发斑丘疹及水疱疹，部分破溃，粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽有充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张及血管异常搏动。呼吸运动双侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，质软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，莫非氏征阴性，麦氏点无压痛，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：2025-04-0609:46:02血细胞分析,超敏C反应蛋白(hCRP)：*白细胞3.3×10^9/L↓，中性粒细胞数1.56×10^9/L↓，淋巴细胞数1.28×10^9/L，单核细胞数0.40×10^9/L，嗜酸性粒细胞数0.02×10^9/L，嗜碱性粒细胞数0.01×10^9/L，中性粒细胞比率48.0%，淋巴细胞比率39.0%，单核细胞比率12.2%↑，嗜酸性粒细胞比率0.5%，嗜碱性粒细胞比率0.3%，*红细胞4.88×10^12/L，*血红蛋白浓度148g/L，*红细胞压积46.3%↑，*平均红细胞体积94.8fL，*平均红细胞血红蛋白含量30.3pg，*平均红细胞血红蛋白浓度319g/L，红细胞分布宽度标准差45fL，红细胞分布宽度变异系数13%，*血小板148×10^9/L，平均血小板体积10.4fL，血小板分布宽度17，血小板压积0.155%，大血小板细胞数45×10^9/L，大血小板比率30.5%，有核红细胞数0.006×10^9/L，有核红细胞百分比0.21%，*超敏C-反应蛋白6.22mg/L↑，全程C-反应蛋白6.22mg/L↑。

诊疗经过：1、患者入院后予感染科常规护理，一级护理，空气隔离，清淡饮食，陪人陪伴；完善相关检查：完善三大常规、肝肾功能、电解质等检查；予以“阿昔洛韦0.5”静滴Q8H,阿昔洛韦乳膏、炉甘石洗剂外用及维持水电解质。

2、4月6日19:22患者诉咽痛明显，伴吞咽困难，予喉咽清颗粒口服、开喉剑外用清喉利咽治疗。

3、4月6日21:57患者畏寒，发热，体温39.1℃。予布洛芬混悬液8ml口服退热处理，并与5%葡萄糖250ml+维生素C2g静滴补液治疗。

4、4月7日09:01患者仍有发热，水疱破溃并化脓，今日予以头孢唑林钠2.0静滴Bid抗感染治疗，并抽血查血培养排除败血症，查血糖、心肌酶了解血糖情况、排除心肌损害，查PCT了解感染情况，查乙肝表面抗原、丙肝抗体、HIV初筛排除感染性疾病，行心电图检查了解心脏情况。

5、4月7日11:08患者诉头痛不适，无恶心呕吐，感乏力，T38.0摄氏度，予以酮洛芬缓释胶囊0.2g口服止痛。

6、4月8日患者头痛减轻，无乏力，皮疹无增多，患者体重34kg，阿昔洛韦改为0.34静滴Q8H抗病毒，余治疗同前，观察病情变化。

7、4月10日患者无发热，无头痛，皮疹较前减少，患者症状缓解，病情稳定，今日治疗同前。

入院诊断：1.水痘并感染

护理评估：1.生命体征的评估：T：36.5℃,P：75次/分,R：20次/分,BP：100/69mmHg,

2.神经系统评估：患者意识清楚、瞳孔对光反射灵敏。

3.心理状态：患者情绪较为焦虑，对疾病认知不足，担心预后及传染给家人