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私人赔偿调解协议书范本

?甲方：

姓名：__________________

性别：__________________

民族：__________________

身份证号：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

乙方：

姓名：__________________

性别：__________________

民族：__________________

身份证号：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

鉴于[简要说明纠纷发生的事实背景]，甲乙双方经友好协商，就乙方因[具体事由]对甲方造成的损失赔偿事宜，在平等、自愿、公平、合法的基础上，达成如下调解协议：

一、赔偿事由及标的物或服务具体描述

（一）事由概述

[详细阐述纠纷发生的经过，包括时间、地点、具体行为等，例如：[具体日期]，在[具体地点]，乙方因[具体行为]导致甲方[何种损害后果]。]

（二）标的物或服务描述

1.人身损害方面

若甲方遭受人身伤害，详细说明受伤部位、程度及由此产生的各项损失，如：头部受伤，经诊断为脑震荡，住院治疗[x]天，花费医疗费共计人民币[x]元，同时因伤误工[x]天，误工费损失为人民币[x]元；后续还需进行康复治疗，预计费用为人民币[x]元。

如涉及伤残，明确伤残等级及对应的伤残赔偿金计算依据，例如：经专业鉴定机构鉴定，甲方构成[x]级伤残，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算，伤残赔偿金为人民币[x]元。

2.财产损害方面

对于受损财产，详细列举财产名称、型号、购买时间、受损情况及修复或重置所需费用。例如：甲方所有的[品牌及型号]汽车于[受损日期]因乙方的[具体侵权行为]发生碰撞，车辆外观多处受损，维修费用经[维修机构名称]评估为人民币[x]元；车内部分零部件损坏，更换费用为人民币[x]元。

若因财产损害导致甲方其他经济损失，如因车辆维修期间无法正常使用产生的替代性交通工具费用，按实际发生金额说明，例如：租车费用共计人民币[x]元。

3.其他损失方面

如存在精神损害，明确甲方因本次事件遭受的精神痛苦程度及主张的精神损害抚慰金金额，例如：鉴于甲方所受伤害对其精神造成较大创伤，经双方协商一致，乙方同意向甲方支付精神损害抚慰金人民币[x]元。

二、权利义务

（一）甲方权利义务

1.权利

要求乙方按照本协议约定支付赔偿款。

有权要求乙方对因其过错导致的损害承担相应法律责任。

2.义务

向乙方如实陈述损害事实及相关损失情况，并提供真实有效的证据材料。

积极配合乙方履行赔偿协议过程中的相关事宜，如协助办理保险理赔手续（如有）等。

在收到乙方支付的赔偿款后，向乙方出具收款凭证。

（二）乙方权利义务

1.权利

在甲方提供充分证据证明其损失与乙方行为存在因果关系的前提下，有权对赔偿金额及责任比例进行合理抗辩。

要求甲方按照诚实信用原则履行义务，确保所提供证据真实、有效。

2.义务

根据本协议约定，向甲方支付相应的赔偿款。

承担因其过错行为给甲方造成损害的赔偿责任。

尊重甲方的合法权益，不得对甲方进行任何形式的威胁、骚扰或二次损害。

三、赔偿金额及支付方式

（一）赔偿金额

经双方协商一致，乙方同意向甲方支付各项赔偿款共计人民币[x]元（大写：[大写金额]）。该赔偿款包含但不限于上述所提及的人身损害赔偿、财产损害赔偿及精神损害抚慰金等所有因本次事件给甲方造成的损失。

（二）支付方式

乙方应按照以下方式向甲方支付赔偿款：

1.分期支付

第一期：在本协议签订之日起[x]个工作日内，乙方支付赔偿款总额的[x]%，即人民币[x]元（大写：[大写金额]）。

第二期：在[具体日期]前，乙方支付剩余赔偿款，即人民币[x]元（大写：[大写金额]）。

2.一次性支付

乙方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，将全部赔偿款人民币[x]元（大写：[大写金额]）一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：

开户银行：__________________

账户名称：__________________

账号：__________________

四、违约责任

（一）甲方违约责任

若甲方违反本协议约定，未如实陈述损害事实或提供虚假证据，导致乙方多支付赔偿款的，甲方应将多收取的款项退还乙方，并按照多收款项的[x]%向乙方支付