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黑龙江省生产一般劳动防护用品安全许可证审批表

企业名称

法人代表

责人

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通讯地址

邮政编码

联系人

填表日期年月日

黑龙江省安全生产监督管理局制

填表说明

1、填写要实事求是，不得弄虚作假；

2、申请书一律用钢笔填写，字迹清楚工整，不得涂改；

3、单位名称要与工商行政管理部门核发的企业法人营业执照名称一致；

4、所附资料：

⑴企业法人营业执照（复印件）；

⑴所经营的特种劳动防护用品生产许可证（复印件）；

⑴有关质量管理和技术管理方面的制度目录；

⑴护品经营单位基本情况表（见表1）；

⑴上年度经营护品情况统计表（见表2）；

⑴护品仓库储存情况统计表（见表3）；

⑴工作人员情况表（见表4）；

⑴按《劳动防护用品经营资格认证考核评分表》要求认真填写自评分（见附

录）。

5、填写附表时如纸张不够，可自行附页；

6、该表一式四份（单位公章复印无效）。

企业的

企业名称

经济性质

主管机关名称

何时何部门发营业执照

给的营业执照编号

产品名称注册商标

执行标准

型号规格

编号

图纸来源

主持产品鉴定

的单位和时间

附件：1、企业营业执照（复制件）

2、产品鉴定书（复制件）及产品标准文件、技术文件

3、企业有关质量管理和技术管理方面的制度目录

4、企业基本情况表（表1）

5、产品近三年生产销售情况表（表2）

6、主要生产设备表（表3）

7、主要工艺装备表（表4）

8、主要检测设备。仪器及器具表（表5）

9、产品例行试验和交收试验批次合格率汇总表（表6）

10、产品使用说明书（包括产品维护内容）、出厂合格证

11、产品商标注册证（复制件，若无注册商标，此项可缺）

企业直接主

管机关意见（印）

年月日

表1

企业基本状况表

企业名称主管部门企业开工年份

企业各种工作人员统计数（人）

其中：其中：

管理技术质量检

职工总数

人员人员高级助理验人员六级工三级工

工程师