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2024版中国心力衰竭诊断与治疗指南

引言

心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病进展至严重阶段的主要临床表现，其发病率和死亡率居高不下，给社会和家庭带来了沉重的负担。《》在循证医学的基础上，结合中国国情和临床实践，对心衰的诊断、治疗和管理进行了全面更新和完善，旨在提高我国心衰的防治水平，改善患者的预后。

一、心衰的定义和分类

1.定义

心衰是指各种原因导致心脏结构和/或功能异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和液体潴留（肺淤血和/或外周水肿）等。

2.分类

-射血分数降低的心衰（HFrEF）：左心室射血分数（LVEF）＜40%，是传统意义上的心衰类型，主要由心肌收缩功能障碍引起。

-射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，通常与心肌舒张功能障碍、心室顺应性降低等有关。此类患者常伴有高血压、肥胖、糖尿病等合并症。

-射血分数中间值的心衰（HFmrEF）：LVEF为40%-49%，其病理生理机制和治疗反应介于HFrEF和HFpEF之间。

二、心衰的病因和诱因

1.病因

-原发性心肌损害

-缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和/或心肌梗死是引起心衰最常见的原因之一。长期的心肌缺血导致心肌细胞坏死、纤维化，影响心脏的收缩和舒张功能。

-心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎（如病毒性心肌炎）和心肌病（如扩张型心肌病、肥厚型心肌病等）可直接损害心肌，导致心肌结构和功能异常。

-心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见，此外，维生素B1缺乏、心肌淀粉样变性等也可导致心肌代谢异常，影响心脏功能。

-心脏负荷过重

-压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等疾病。长期的压力负荷过重使心室肌肥厚，最终导致心脏功能失代偿。

-容量负荷（前负荷）过重：常见于心脏瓣膜关闭不全（如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全）、先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损等）以及慢性贫血、甲状腺功能亢进症等具有高动力循环状态的疾病。

2.诱因

-感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，感染可加重心脏负担，影响心肌收缩力。此外，感染性心内膜炎也可导致心脏瓣膜损害，加重心衰。

-心律失常：尤其是快速性心律失常，如心房颤动、室上性心动过速等，可使心脏舒张期缩短，心输出量减少，诱发或加重心衰。

-血容量增加：如钠盐摄入过多、静脉输液过多过快等，可导致血容量急剧增加，加重心脏前负荷。

-过度体力劳累或情绪激动：过度劳累使心脏负荷增加，情绪激动可引起交感神经兴奋，导致心率加快、血压升高，增加心脏负担。

-治疗不当：如不恰当停用利尿剂、降压药等，可导致病情恶化。

-原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病发生心肌梗死、风湿性心瓣膜病出现风湿活动等，均可使心脏功能进一步受损。

三、心衰的诊断

1.症状和体征

-症状

-呼吸困难：是心衰最常见和最重要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。劳力性呼吸困难是指在体力活动时出现呼吸困难，休息后可缓解；端坐呼吸是指患者为了减轻呼吸困难而被迫采取端坐位或半卧位；夜间阵发性呼吸困难是指患者在夜间睡眠中突然憋醒，被迫坐起，轻者数分钟后症状可缓解，重者可伴有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。

-乏力：由于心输出量减少，组织器官灌注不足，患者可出现乏力、疲倦、运动耐量下降等症状。

-液体潴留：表现为下肢水肿、腹水、胸水等。水肿一般从身体低垂部位开始，如双下肢，逐渐向上蔓延。

-体征

-心脏体征：可出现心脏扩大、心率加快、奔马律、心脏杂音等。奔马律是一种额外心音，提示心肌严重受损。

-肺部体征：肺部听诊可闻及湿啰音，以双肺底多见，严重时可布满全肺。

-颈静脉征：颈静脉充盈、怒张是右心衰竭的重要体征，肝颈静脉回流征阳性更具特征性。

-肝脏肿大：右心衰竭时可出现肝脏肿大，常伴有压痛。长期肝淤血可导致心源性肝硬化。

-水肿：表现为身体低垂部位的凹陷性水肿。

2.实验室检查

-利钠肽：包括脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NT-proBNP），是诊断心衰和评估预后的重要生物标志物。BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L时，基本可排除急性心衰；BNP＞400ng/L、NT-proBNP＞2000ng/L时，心衰的可能性很