消化道早期癌内镜黏膜下剥离术质量控制体系的建立及研究进展.pdfVIP

消化道早期癌内镜黏膜下剥离术质量控制体系的建

立及研究进展

【提要】内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）是

一种微创治疗消化道早期肿瘤的成熟方法，现已在我国广泛应用。但目前国内外

尚缺乏针对ESD的明确质控标准。本文对ESD相关质控指标的研究进展作一综述，

提出一些可能的ESD质控指标，为ESD的质控提升提供参考。

【关键词】质量控制；消化道早期癌；内镜黏膜下剥离术

内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）是一种微

创治疗消化道早期肿瘤的成熟方法，在没有局部淋巴结转移的前提下，可以不受

肿瘤大小和溃疡的影响，对几乎任何大小的病灶进行整块切除，避免因标本破损

或边缘无法评估而接受额外手术切除的风险。相比于内镜黏膜切除术（endosco

picmucosalresection，EMR），ESD在病理诊断准确率、肿瘤大小适应证、整

块切除率、治愈性切除率、病灶复发率方面均有显著优势［1］。与外科手术相

比，ESD在保留患者器官和功能、提高生活质量方面具有巨大优势，创伤更小、

恢复更快、成本效益更高［2-3］。尽管ESD在我国临床实践中已获得广泛应用，

但目前国内外尚缺乏针对ESD的明确质控标准，本文对相关研究进展作一综述，

提出一些可能的ESD质控指标，为ESD的质控提升提供参考。

一、建立ESD质控体系的意义

对消化内镜操作进行质控的意义首先在于让患者获得准确的临床诊断，接受

符合适应证、风险最小化、高质量的内镜操作［4］。最近10余年，ESD在我国

迅速普及，在不同级别的中心广泛开展，有必要对操作质量进行监测。但目前国

内外均缺乏公认的ESD相关的质控指标。现阶段评价内镜医师ESD技术水平的常

用标准是剥离速度、剥离病变大小和整块切除率，但对于评价ESD是否成功而言，

这些指标尚不全面。在针对ESD的治疗效果进行评价时，也需要制定统一标准，

相关的荟萃分析由于指标选择缺乏一致性，可能导致报告结果的异质性［5］。

因此，有必要建立ESD的质控体系，提出相关的质控指标，保证ESD的治疗效果，

促进ESD治疗效果的规范化评价。

二、ESD相关的结构化质控指标

结构化指标主要指在ESD质量评价中反映医疗机构的硬件条件、人员配置、

管理制度等方面的指标，其优劣可以反映医疗机构的基本水平和能力，也可以作

为医疗质量改进的依据。以下列举了目前国际上常用的结构化指标［4，6-7］

（表1）。

1.内镜医师资质：ESD具有一定的学习曲线。针对同一组内镜医师ESD情

况的研究发现，在学习4年后，其手术时间缩短，整块切除率提高，穿孔和延迟

出血的发生率降低［8］。但目前尚缺乏统一的标准来评价初学者是否完全掌握

了这项技术，也缺乏标准的ESD培训流程。Kamitani等［9］提出初学者应通过

检查、结直肠EMR、胃模型训练、胃ESD、结直肠ESD、食管ESD的顺序逐步掌

握ESD技术。与结直肠ESD手术量较多的中心相比，在缺乏完备ESD培训计划的

医疗中心或每月ESD不多于2例的情况下，整块切除率和R0切除率较低，不良

事件发生率和复发率较高［10］，提示完善的ESD技术需要足够的病例数量支撑。

因此，应对开展ESD的中心以及内镜医师的资质进行质控。目前ESD在我国属四

级手术，操作医师按要求应当开展消化内镜诊疗工作不少于5年，独立内镜操作

不少于3000例（其中完成按照三级手术管理的消化内镜诊疗操作不少于300例），

通过培训基地系统培训并考核合格后才可独立开展［11］。

2.2.报告质量：内镜报告作为主要的病情证明文件，在疾病诊疗中具有关

键作用，一份规范的术后报告是ESD全流程不可缺少的环节之一，可提升ESD

操作水平，改善患者体验。内镜报告应包含：患者信息、麻醉情况、器械类型、

内镜图片、观察情况、诊断、干预结果、术中不良事件（如有）、后续护理建议、

术者信息，尤其注意要对重要的解剖标志进行照片记录［6］。不过，意大利近

期一项面向消化内镜学会所有内镜医师关于自我管理的问卷调查显示，只有51%

的参与者在90%的病例中提供了准确的照片记录［12］。现阶段我国各级医疗机

构的内镜医师水平及内镜设备差异较大，出具的报告质量参差不齐，有待进一步

规范，同时，建议在ESD报告中使用规范化和统一的内镜术语描述和诊断。

三、ESD过程质控指标