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2025年病历书写基本规范培训考核试题(+答案解析)

一、选择题（每题3分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

C.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：C

解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，该说法错误。复写病历资料应使用蓝或黑色油水的圆珠笔不符合规定，病历书写一般要求用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，不允许使用圆珠笔复写。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊当时

B.就诊后1小时内

C.就诊后2小时内

D.就诊后24小时内

答案：A

解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊当时完成，这是为了保证病历记录的及时性和准确性，能够真实反映患者就诊时的情况。

3.首次病程记录的时间要求是患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.8

C.12

D.24

答案：B

解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，这样可以及时对患者的病情进行分析和诊疗计划的制定。

4.住院病历书写质量评估标准中，乙级病历的缺陷是（）

A.存在单项否决情况

B.得分≥90分

C.60分≤得分＜90分

D.得分＜60分

答案：C

解析：住院病历书写质量评估标准中，甲级病历得分≥90分；乙级病历60分≤得分＜90分；丙级病历得分＜60分。存在单项否决情况直接判定为丙级病历。

5.下列关于手术同意书的描述，正确的是（）

A.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书

B.手术同意书只需患者签字即可，不需要其近亲属签字

C.手术同意书不包括手术名称、手术风险等内容

D.紧急情况下，无法取得患者意见又无家属或者关系人在场时，可由经治医师自行决定手术

答案：A

解析：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，包括手术名称、目的、方式、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等，并由患者签署是否同意手术的医学文书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。紧急情况下，无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

6.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A

解析：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟，以密切观察患者病情的动态变化。

7.患者住院时间较长，应有经治医师每月所作病情及诊疗情况总结，要求在（）内完成。

A.当月最后1天

B.次月1日

C.次月5日

D.次月10日

答案：A

解析：患者住院时间较长，应有经治医师每月所作病情及诊疗情况总结，要求在当月最后1天内完成，以便对患者的病情和治疗情况进行阶段性总结和分析。

8.下列不属于辅助检查报告单内容的是（）

A.检查项目

B.检查结果

C.检查医生签名

D.患者饮食偏好

答案：D

解析：辅助检查报告单内容包括检查项目、检查结果、检查医生签名、检查日期等，患者饮食偏好不属于辅助检查报告单的内容。

9.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

10.下列关于病历保管的描述，错误的是（）

A.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年

B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年

C.医疗机构可以根据自身情况决定是否为患者提供病历查阅、复制服务

D.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病历资料

答案：C

解析