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病历书写制度

第一章病历书写的基本要求

1.病历书写的意义

病历书写是医疗活动中极为重要的环节，它既是医生对病情诊断和治疗过程的真实记录，也是患者健康状况的详细档案。一份准确、完整的病历，对于确保医疗质量、提高医疗安全具有重要意义。

2.病历书写的基本原则

（1）客观、真实、全面、系统地记录病情；

（2）尊重患者隐私，保护患者权益；

（3）遵循医疗法规和诊疗常规；

（4）字迹清晰、表述规范、语句通顺。

3.病历书写的基本格式

病历书写应按照一定的格式进行，包括以下内容：

（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、住址等；

（2）就诊时间：年、月、日；

（3）主诉：患者就诊的主要症状及持续时间；

（4）现病史：详细描述病情发生、发展的过程；

（5）既往史：患者过去的健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等；

（6）个人生活习惯：饮食、睡眠、运动等；

（7）体格检查：全面、细致地记录患者全身各系统的检查结果；

（8）辅助检查：记录各项辅助检查的结果；

（9）初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断；

（10）治疗方案：制定具体的治疗方案，包括药物、手术、康复等；

（11）病程记录：治疗过程中病情变化、治疗效果、并发症等；

（12）出院记录：患者出院时的病情、治疗效果、出院医嘱等。

4.病历书写注意事项

（1）确保病历内容真实、客观，不得虚构、篡改；

（2）字迹清晰，避免使用潦草字体，以免影响病历的阅读；

（3）遵循医疗法规和诊疗常规，确保医疗安全；

（4）及时记录病情变化，为患者提供准确的诊疗依据；

（5）尊重患者隐私，不泄露患者个人信息；

（6）病历书写应规范、完整，避免遗漏重要信息。

第二章病历书写实操细节

病历书写是医生日常工作中的重要组成部分，它不仅是对患者病情的记录，也是医疗质量和医疗安全的体现。下面，我们就来聊聊在实际操作中，医生是如何书写病历的。

1.开好头：患者基本信息

病历的第一步是填写患者的基本信息，这包括姓名、性别、年龄等。这些信息要一字一字地准确填写，不能有丝毫马虎，因为这是识别患者的关键。

2.记录主诉：患者最紧要的问题

3.现病史：病情的来龙去脉

现病史部分要详细记录病情的发展过程，包括症状的起始时间、伴随症状、已采取的治疗措施等。这部分需要医生仔细询问患者，并结合患者的描述进行记录。

4.既往史：病史的大背景

既往史是了解患者健康状况的重要部分，包括患者是否有慢性病、过去得过什么病、有没有药物过敏史等。这些信息有助于医生全面评估患者的健康状况。

5.体格检查：从头到脚的细致观察

体格检查部分要求医生对患者的全身情况进行检查，并详细记录。比如，是否有高血压、心跳是否规律、肺部是否有啰音等，这些都需要医生用专业的术语准确记录。

6.辅助检查：检查结果的精准记录

辅助检查结果，如X光片、血液检查、CT扫描等，都需要在病历中体现。医生要将检查结果逐一列出，并对异常结果进行标注。

7.初步诊断：根据病情给出的初步判断

在收集了所有信息后，医生会给出一个初步诊断。这个诊断是基于目前掌握的信息，可能随着病情的发展或新的检查结果而调整。

8.治疗方案：具体治疗的规划

治疗方案是针对初步诊断制定的，包括用药、手术、康复等。医生需要根据患者的具体情况，制定一个切实可行的治疗方案。

9.病程记录：病情变化的实时跟踪

在治疗过程中，医生需要定期更新病历，记录病情的变化、治疗效果以及任何新的症状或并发症。

10.出院记录：治疗效果和后续关怀

当患者出院时，医生会填写出院记录，总结患者的治疗效果，并提供后续的康复指导和随访计划。

在书写病历的过程中，医生要注意保持记录的连贯性和逻辑性，确保每一项信息都是准确无误的。这不仅是对患者负责，也是对自己工作的严格要求。

第三章病历书写中的常见问题及规避

在日常的病历书写中，医生们经常会遇到一些问题，这些问题可能会影响病历的质量，甚至会对医疗安全造成隐患。下面我们就来说说这些问题，以及如何避免它们。

1.信息不全

有时候医生在书写病历时会遗漏一些关键信息，比如患者的主诉、既往史或者某些重要的体格检查结果。为了避免这种情况，医生在书写时要仔细核对自己的笔记，确保所有必要的信息都被记录下来。

2.字迹潦草

忙碌的工作中，一些医生可能会写得比较快，导致字迹潦草。这样的病历别人很难看懂，有时连医生自己都难以辨认。解决办法就是强迫自己放慢速度，写清楚每一个字。

3.使用医学术语不当

病历中需要使用医学术语来准确描述病情，但如果使用不当，可能会导致误解。医生需要不断学习和复习医学术语，确保使用正确。

4.忽视患者感受

病历书写不仅是技术活，也是一门艺术。医生在记录时，要考虑到患者的感受，避免使用可能让患者感到不舒服的措辞。

5.缺乏