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病历书写规范及病案首页填写试题(+答案解析)

一、选择题（每题3分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B

解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。A、C、D选项均符合病历书写基本要求。

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。所以本题选C。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D

解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到小时和分钟。故答案为D。

4.下列哪种疾病诊断在病案首页中应填写在主要诊断栏内（）

A.并发症

B.伴随疾病

C.本次住院对身体健康危害最大的疾病

D.其他诊断

答案：C

解析：主要诊断是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。也就是本次住院对身体健康危害最大的疾病，所以选C。并发症和伴随疾病一般填写在其他诊断栏内。

5.手术记录应当在术后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。所以本题答案是C。

6.以下关于抢救记录的描述，正确的是（）

A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明

C.抢救记录应详细记录病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等

D.以上都对

答案：C

解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。所以A、B选项错误。抢救记录应详细记录病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，C选项正确。

7.病案首页中“出院诊断”填写的顺序要求，下列说法错误的是（）

A.主要诊断在前，其他诊断在后

B.先写本科疾病，后写他科疾病

C.先写严重的疾病，后写轻微的疾病

D.先写慢性疾病，后写急性疾病

答案：D

解析：病案首页出院诊断填写顺序一般是主要诊断在前，其他诊断在后；先写本科疾病，后写他科疾病；先写严重的疾病，后写轻微的疾病；先写急性疾病，后写慢性疾病。所以D选项说法错误。

8.下列哪项不属于日常病程记录的内容（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.手术同意书

答案：D

解析：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见等。手术同意书是医疗文书中的一种特殊文件，不属于日常病程记录内容，所以选D。

9.关于病历的保管，下列说法错误的是（）

A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管

B.住院病历由医疗机构负责保管

C.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等

D.患者有权查阅、复印其全部病历资料

答案：D

解析：门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。但患者不能查阅、复印全部病历资料，比如会诊意见等主观病历资料一般不允许患者复印，所以D选项错误。

10.病案首页中“手术及操作编码”应按照（）填写

A.《国际疾病分类（ICD