私立医院退款协议书范本.docx

私立医院退款协议书范本

?甲方（医院方）：

名称：[私立医院全称]

法定代表人：[姓名]

地址：[医院地址]

联系方式：[联系电话]

乙方（患者方）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

身份证号码：[身份证号]

地址：[患者地址]

联系方式：[联系电话]

鉴于乙方在甲方处接受了[具体医疗服务项目名称]服务，现因[退款原因详细说明]，双方经友好协商，就退款事宜达成如下协议：

一、服务内容及费用说明

1.服务具体内容

乙方在甲方处接受的[具体医疗服务项目名称]，该服务旨在[对服务目的进行简要描述]。服务过程包括但不限于[详细列举服务包含的具体环节或操作内容]。

2.费用明细

乙方为上述服务向甲方支付的总费用为人民币[x]元，其中包括[各项费用明细列举，如检查费[x]元、治疗费[x]元、药费[x]元等]。支付方式为[具体支付方式，如现金支付、银行卡支付、微信支付等，注明支付时间]。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

有权要求乙方提供与退款相关的必要证明材料，以核实退款原因及相关情况。

在乙方存在欺诈或其他违反本协议约定的情况下，有权拒绝退款或要求乙方承担相应法律责任。

2.义务

按照本协议约定的时间和方式向乙方退还相应款项。

对乙方的个人信息严格保密，不得泄露给任何第三方，法律法规另有规定的除外。

向乙方提供详细的退款清单，注明退款项目、金额及计算依据。

（二）乙方权利与义务

1.权利

有权要求甲方按照本协议约定及时足额退还相应款项。

有权对甲方的退款流程及相关操作进行监督。

2.义务

如实向甲方提供与退款相关的真实信息和证明材料，不得隐瞒或虚报。

在收到甲方退款后，向甲方出具收款凭证。

配合甲方完成与退款相关的必要手续和流程，如签署相关文件、提供身份证明等。

三、退款方式及时间

1.退款方式

甲方将通过[具体退款方式，如银行转账、支票等]将款项退还给乙方。乙方应提供准确的收款账户信息，包括开户银行名称、账户号码、账户名称等。若因乙方提供信息错误导致退款延迟或无法成功退款，甲方不承担责任，乙方应自行承担由此造成的损失。

2.退款时间

甲方在收到乙方完整的退款申请及相关证明材料后的[x]个工作日内完成审核。经审核无误后，在审核通过后的[x]个工作日内将款项退至乙方指定账户。若遇法定节假日或不可抗力因素，退款时间相应顺延。

四、违约责任

1.甲方违约责任

若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方退款，每逾期一日，应按照未退款金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性退还全部未退款项，同时按照未退款金额的[x%]支付违约金。若因甲方原因导致乙方遭受其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。

2.乙方违约责任

若乙方提供虚假信息或证明材料，骗取甲方退款的，乙方应退还已取得的全部款项，并按照骗取金额的[x%]向甲方支付违约金。同时，甲方有权依法追究乙方的法律责任。若乙方未按照本协议约定配合甲方完成退款手续，导致退款延迟或无法进行的，责任由乙方自行承担。

五、争议解决

本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。

甲方（盖章）：__________________

法定代表人或授权代表（签字）：______

签订日期：______年____月____日

乙方（签字）：__________________

签订日期：______年____月____日