口腔修复病历书写.pptVIP

四、咀嚼功能检查

（一）HE力检测

（二）咀嚼效能的检测

（三）下颌运动轨迹检查

（四）肌电图捡查临床检查第31页，共46页，星期日，2025年，2月5日诊断及治疗计划一.诊断和预后诊断(diagnosis)将详细病史和各种检查所获得的资料进行分析和归纳后，根据专业知识对患者的病情作出的诊断，为制定完善的治疗计划和预后评估提供帮助。预后（prognosis）是对疾病发展可能的一种估计，受全身和局部因素的影响。全身因素:年龄、口腔的抗病和耐受能力局部因素:该牙的受力大小，口腔清洁能力和卫生习惯第32页，共46页，星期日，2025年，2月5日

二、治疗计划(treatmentplaning)

1.确定治疗计划时应充分了解患者就诊的目的和要求

2.修复医师要在合理诊断和预后分析基础上，选择医患双方均接受的诊疗方案

3.应让患者了解自己的口腔患病情况，自身的修复条件，可能采取哪些修复方法、修复所用的材料，人工牙类别和价格所需时间及费用等等供其选择。

4.患者选择治疗方案或意向

5.修复医师向患者进一步详细告知

6.将上述医患双方认可的治疗计划记录在病历中。

诊断及治疗计划第33页，共46页，星期日，2025年，2月5日关于口腔修复病历书写第1页，共46页，星期日，2025年，2月5日

病历是对病史采集、临床检查、诊断和治疗计划等资料的记录和总结，是对疾病检查、诊断、治疗的重要依据，也是医学的宝贵资料。

病历记录通过对大量病历资料的积累，可以总结经验，进行科学研究，提高医疗质量，促进医学发展。

病历资料为医疗纠纷和医疗鉴定提供对医方有力的证据第2页，共46页，星期日，2025年，2月5日一、病历书写格式病历的书写可以是表格的形式，也可以是文字或文字与表格图形相结合的形式。

完整的病历应包括下列内容：

（一）一般项目

包括姓名、性别、年龄、等。

（二）主诉

患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求，应简明扼要。

（三）现病史

与主诉有关的疾病发生发展情况，包括自觉症状、治疗经过及疗效（四）既往史

包括过去健康情况，曾患疾病，治疗情况及生活习惯等。病历记录第3页，共46页，星期日，2025年，2月5日（五）家族史

与患者疾病有关的家族情况

（六）检查

将检查结果记录在病历上。

（七）诊断

根据检查所得的资料，经过综合分析和判断，对疾病作出合乎客观实际的结论，称为诊断。如对疾病不能确诊时，可用初步诊断或印象诊断等名称代之。

（八）治疗计划和修复设计

根据病情，结合患者要求，表格及文字等形式表示。

（九）治疗过程记录

记录医生向患者告知的内容；记录在修复治疗过程中，每次就诊医生所做的具体工作以及治疗效果、患者的反应、下次预计进行的工作。记载要简明扼要，每次复诊必须写明日期，医师必须签名。病历记录第4页，共46页，星期日，2025年，2月5日

二、病例书写及管理注意事项（一）总体要求1.病历是具有法律性的文件，必须清晰准确工整，不得涂改2.语言通顺，术语正确，描记正确3.记录全面，逐项填写，不要漏项4.初诊、复诊、复查病历内容指主诉牙或主诉病的诊疗记录5.必须准确反映患者初诊情况，记载医生的诊断、治疗计划及治疗过程中的并发症，意外情况和预期效果，记载患者对治疗计划的选择，详细记载治疗经过、转诊情况、治疗的预后和治疗的结果病历记录第5页，共46页，星期日，2025年，2月5日

（二）病例书写的注意事项1.对初诊患者的病情，要作比较全面而准确的描述，重要检查项目的阴性结果及体征应有记录，不要漏写，支持诊断的异常发现、检查结果、X线片、研究模型等必须充分而详细地记录下来。2.诊断和治疗方案计划的书写要清楚明了，不应忽视记载口腔内其他病理性改变的诊断和治疗计划，以免由于病历书写过于简单而引发纠纷3.对治疗过程中的并发症，意外情况和风险，对整个治疗计划和治疗方案的优缺点和预期效果、治疗费用的估计等都应先告诉患者或患者的监护人，告知项目要在病历中记录全面，并征得患者同意后才开始治疗，必要时应该在知情同意书上签字。如种植义齿的手术风险，固定义齿桥存在穿髓危险等情况。4.对于不符合修复原则而患者坚持的治疗项目，应说服患者选择正确方案后才开始治疗，不合理要求可以拒绝治疗。病历记录第6页，共46页，星期日，2025年，2月5日临床接诊是医患之间交流、制订并逐步完成治疗方案的过程一、初诊（firstvisit）患者首