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2023脓毒症个体化血流动力学管理（完整版）

一.脓毒症血流动力学管理的意义及关键

从脓毒症的病理生理机制出发，脓毒症血流动力学管理具有非常重

要的意义。通过优化体治疗，增加每搏输出量（strokevolume,

SV）,改善脏器灌注，减少脏器损伤。在整个体治疗过程中，必须

关注循环系统的几个环节，即容量（前负荷）、心脏泵功能（收缩和

舒张功能）、血管张力（后负荷），这三个环节缺一不可，这样才能

真正纠正脓毒症病理生理的恶化。

在脓毒症的血流动力学管理中，特别强调脓毒症属于分布性休克。当

我们初步接诊患者时，可能绝大部分仍然处于缺状态，需要立即评

估其容量状态（即前负荷状态）一容量状态是否落在Frank-Starling

曲线的升支部分，继而进行快速补，患者每搏输出量或心输出量可

明显增加。除了关注患者的容量状态落在Frank-Starling曲线的哪一

段，还应关注Frank-Starling曲线处于低平状态，还是正常状态。如

果患者出现了心肌收缩力和心室腔顺应性异常,可能Frank-Starling

曲线的形态就会发生变化。此时即使给予补治疗，也很可能不会增

加患者的心输出量。所以我们在进行体治疗之前，首先要进行容量

状态和容量反应性的评估。【容量反应性：容量变化导致心输出量增

加215%,则判定为容量反应性阳性】

二、脓毒症血流动力学监测指标

我们将脓毒症血流动力学监测指标分为上游指标和下游指标。上游指

标包括前负荷指标C（VP、PCWP、下腔静脉直径）、后负荷指标（SVRI、

PVRI）、心输出量指标（PICCO.Swan-Ganz）、容量反应性指标

（SVV/PPV,补试验）。指标评估心脏、腔静脉、肺动脉和主动脉

的血流和血压，是用于评估危重患者血流动力学状态的传统变量。最

终通过协同管理，了解患者对体治疗的反应性如何。在脓毒症状态

下，由于全身炎症因子风暴的存在，输送到大循环中的血能否真正

实现组织和器官的灌注？我们还需要关注微循环和脏器功能相关指标，

即下游指标，包括毛细血管充盈、实验室检查（BUN/Cr.FeNa.Feurea.

乳酸、BE）、脏器功能（精神状态、尿量、胸片和呼吸力学），以及

监测组织氧饱和度、微循环血流测定等。从而实现上游管理和下游管

理的统一。

三.个体化脓毒症体管理

脓毒症休克分为多病理生理阶段，而液体治疗也分为不同阶段。此

外，原发病（感染部位、病原学、宿主状态）不同，对循环系统的影

响不同；不同患者还存在不同的体容量状态和容量反应性，而血流

动力学监测手段受机械通气的影响，灵敏度和特异性不同。

1.脓毒症休克分为多个病理生理阶段，不同阶段体治疗方案不同

在休克早期，机体仍处于代偿期，部分患者甚至不会出现血压下降，

机体分泌儿茶酚胺等升高血压的物质，减少内脏血流，增加冠状动脉

和脑组织的灌注，患者可能仅出现胃肠道缺血、皮肤缺血，以及尿量

减少，血压并不会出现急剧变化，血乳酸轻度升高。这一阶段，机体

对液体治疗的反应性良好。

血8p缰持正常

管

收脉压及少

缩

春白代偿期

尿・