成人创伤性颅脑损伤院前与急诊诊治中国专家共识.pptxVIP

成人创伤性颅脑损伤院前与急诊诊治

中国专家共识汇报人：公众号医路文献学习

院前诊治01总结与展望03急诊诊治02目录

摘要创伤性颅脑损伤(TBI)是高死亡率和高致残率的严重损伤，重型TBI导致的死亡通常发生在受伤后的最初几小时内，院前和急诊急救阶段对TBI的及时、有效处置是改善TBI患者预后的关键。因此，中国医师协会急诊医师分会、解放军急救医学专业委员会、北京急诊医学学会和中国急诊专科医联体抽取全国急诊及神经外科领域专家共同制定了《成人创伤性颅脑损伤院前与急诊诊治中国专家共识》。该共识包括TBI院前和急诊诊治2个部分，形成24条推荐意见，以便指导TBI院前和急诊相关的临床工作。

01院前诊治

一、院前伤情评估推荐意见1建议在院前使用ABCDE流程对TBI患者的通气、氧合、循环、伤残情况和隐蔽伤情(尤其是体表可见的致命性出血)进行快速评估及处置，并在转运途中重复ABCDE流程(强推荐，A级证据)TBI患者在院前环境中可能会出现缺血、缺氧和低血压等情况。低血压可降低脑组织灌注压(CPP)，缺氧也可对遭受创伤的大脑造成伤害，导致继发性脑损伤，对患者预后产生负面影响。因此，在院前维持有效的呼吸与循环至关重要。在确认创伤现场环境安全后，院前急救人员应评估TBI患者的气道、呼吸、循环等情况。

一、院前伤情评估现场评估应按照ABCDE的流程快速进行，包括：气道评估(airway)；呼吸评估(breathing)；循环评估(circulation)；伤残评估(disability)；暴露后评估(exposure)。其中，暴露后评估应强调对体表可见的致命性出血进行快速、仔细识别。创伤患者经常存在难以早期识别的隐蔽伤情，在转运途中应重复ABCDE流程，及时发现可能出现的病情变化。

二、格拉斯哥昏迷评分和瞳孔检查推荐意见2建议对TBI患者进行格拉斯哥昏迷评分及瞳孔情况的动态评估，及时发现可能出现的神经功能恶化(强推荐，A级证据)院前急救阶段应对格拉斯哥昏迷评分(GCS)和瞳孔情况(大小、形状、对光反射)进行持续监测和动态评估，及时发现可能出现的早期神经系统功能变化。运动反应是GCS中最客观且最容易评估的部分，尤其是在气管插管、面部受伤等难以评估言语和睁眼反应的情况下。瞳孔发生新的变化(如双侧瞳孔直径差异1mm、瞳孔散大、对光反射消失)提示ICP升高或颅内血肿导致脑疝形成，需要紧急启动降颅压治疗。

三、通气与氧合推荐意见3建议持续进行经皮动脉血氧饱和度(SpO2)监测，确保SpO2≥90%，最好维持在95%以上。当SpO290%时，应首先尝试鼻导管/面罩吸氧或球囊面罩通气；如果SpO2仍90%，应实施气管插管和(或)机械通气；此外，当患者GCS≤8分、气道保护反射减弱或消失、出现脑疝体征时，应在充分氧合的基础上行气管插管和(或)机械通气。气管插管时应注意保护颈椎，机械通气时需监测并维持呼气末二氧化碳分压(PetCO2)在35~45mmHg(强推荐，B级证据)

三、通气与氧合中型-重型TBI患者需重视院前气道管理与呼吸监测，应维持气道通畅及充分通气供氧，动态监测SpO?（理想每5分钟记录、维持≥95%），低氧血症时按面罩/经鼻高流量吸氧→球囊面罩通气→气管插管+呼吸机辅助呼吸的阶梯处理，GCS≤8分、气道反射减弱或出现脑疝征象（如库欣三联征等）时需在充分氧合下插管，注意纠正插管后低血压，同时院前机械通气需监测PetCO?并控制在35~45mmHg以提高生存率。

四、止血与液体复苏推荐意见4建议持续监测并采取措施维持TBI患者的收缩压110mmHg(强推荐，B级证据)推荐意见5建议对可见的活动性头皮出血进行紧急止血处理，同时尽快建立液体通路对合并低血压的TBI患者进行液体复苏。液体复苏首选等渗平衡盐溶液，避免使用低渗溶液。如果晶体液复苏无法维持组织灌注，可联合使用胶体溶液(强推荐，B级证据)

四、止血与液体复苏院前低血压显著增加TBI患者死亡风险，多项研究表明院前收缩压110mmHg与院内死亡风险相关，因此在院前急救中需密切监测动脉血压，维持成人TBI患者收缩压110mmHg；液体复苏前要优先识别评估致命性出血，对头皮活动性出血及时止血，血流动力学不稳定者积极建立液体通路，外周静脉通路困难时可选择骨髓腔穿刺置管；晶体液是创伤性失血患者初始复苏的常用液体，平衡盐溶液在液体复苏中或具优势，TBI患者应避免使用低渗平衡盐溶液，失血性休克患者在晶体液复苏基础上需补充胶体液（常用白蛋白），羟乙基淀粉和明胶因可能影响凝血和血小板功能需谨慎使用。

五、ICP升高的院前处置推荐意见6除非出现脑疝的临床征象，否则不建议院前使用