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一例跌倒护理不良事件分析

汇报人：

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事件回顾

病人基本情况介绍

·患者，女，xx岁，于20xx年xx月xx日因发现尿检异常5年余，近日查血肌酐220umol/L,为求进一步治疗，门诊以“慢性肾功能不全”收入院，既往有高血压、冠心病、心绞痛病史20年。

·入院时护士评估：

①患者自理能力评分100分

②危险因素：评估跌倒坠床为高危

③告知留1陪人，已落实相关入院告知并签字。

事件回顾

事件经过

·患者于202x年xx月xx日下午xx时间自行在走廊散步，由于保洁员刚拖完地，地面湿滑，不慎发生跌倒，左侧肢体着地，责任护士立即报告值班医生，检查患者四肢活动情况并进行评估，患者述左髋部疼痛难忍，遵医嘱立即行左股骨正侧位片，结果示：左股骨粗隆间骨折。

·请骨创科医生会诊，给予皮牵引术，择期手术治疗。使用气垫床预防压疮，安抚患者及家属，嘱其安心卧床休息，再次告知家属相关安全注意事项，护士加强巡视，进一步观察病情变化，家属加强陪护，如发现其他症状及时通知医生积极处理。

·该事件造成患者的痛苦，家属的负担，并影响到患者及家属对医院的潜在抱怨，造成了一定的不良影响。

护士长调查

·责任护士已经做过相关宣教，病人及家属表示理解并签字，但未引起足够重视。

·事情发生时保洁员刚拖完地，面比较湿滑，虽已摆放警示标牌，但未及时口头提醒。

·虽然近年来国