浦东新区工程渣土小型卸点备案申请表.docxVIP

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浦东新区工程渣土小型卸点备案申请表

编号：

申请单位承诺：

负责人签名、单位盖章：

日期：

（承诺内容：XXXX公司如实申请小型卸点，并根据申请的回填方量和日期按实、按期回填，对不实申请或不诚信

行为愿意承担相应的后果。）

1

回填点名称

2

回填点地址

3

申请单位

单位名称

单位地址

联系人

联系电话

4

申请单位类型

项目建设单位（ ）；项目实施单位（ ）；

5

回填建筑垃圾种类

工程渣土

6

回填点项目类型

减量化（ ）；复垦（ ）；绿化改造（ ）；道路改造（ ）；

低洼地（ ）；其他（列出）：

7

回填方量（吨）

回填期限

所属镇政府或行业主管部门审核意见：

（签名、盖章）：

日期：

1附上：地形图、现场照片

1