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签订工伤赔付协议书

?甲方(用人单位):

名称:______________________

法定代表人:________________

地址:____________________

联系电话:________________

乙方(劳动者):

姓名:____________________

性别:____________________

身份证号:________________

地址:____________________

联系电话:________________

鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故,现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就乙方工伤赔付事宜达成如下协议:

一、工伤事故概述

乙方于____年__月__日在甲方______(工作地点)从事______(工作内容)时,因______(事故原因)导致受伤。经______(医疗机构名称)诊断为______(具体伤情)。

二、工伤认定及劳动能力鉴定情况

1.甲方已按照规定为乙方申请工伤认定,乙方的工伤认定决定书编号为______,认定乙方此次受伤为工伤。

2.乙方的劳动能力鉴定结论为______(具体等级),停工留薪期为______个月,自____年__月__日起至____年__月__日止。

三、赔付项目及金额

1.一次性伤残补助金:根据乙方的伤残等级,甲方应支付乙方一次性伤残补助金,标准为乙方受伤前月工资______元×______个月=______元。

2.一次性工伤医疗补助金:按照当地工伤保险政策规定,甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金,金额为______元。

3.一次性伤残就业补助金:鉴于乙方因工伤事故可能影响就业,甲方同意支付乙方一次性伤残就业补助金,金额为______元。

4.停工留薪期工资:乙方停工留薪期工资为______元/月×______个月=______元。

5.医疗费:甲方已为乙方支付工伤治疗期间的全部医疗费共计______元。乙方确认在工伤治疗期间,除甲方已支付的医疗费外,未发生其他医疗费用。

6.护理费:根据乙方的伤情及实际护理需求,甲方同意支付乙方护理费共计______元。其中,住院期间护理费为______元/天×______天=______元;出院后护理费为______元/天×______天=______元。

7.住院伙食补助费:按照当地标准,甲方应支付乙方住院伙食补助费______元/天×______天=______元。

8.交通费:乙方因工伤就医及复查产生的交通费用,甲方同意支付______元。乙方应提供有效票据予以证明。

以上各项赔付金额总计为人民币______元(大写:______元整)。

四、甲方权利义务

1.权利

有权要求乙方提供与工伤赔付相关的真实、有效的证明材料,如工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论、医疗费用清单、病历等。

在乙方违反本协议约定或法律法规规定时,有权拒绝支付剩余赔付款项或要求乙方返还已支付的款项。

2.义务

按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔付款项。

协助乙方办理工伤理赔的相关手续,提供必要的证明文件和信息。

承担乙方因工伤事故产生的合理医疗费用,确保乙方得到及时有效的治疗。

自本协议签订之日起,按照法律法规的要求为乙方继续缴纳社会保险,直至乙方工伤理赔事宜全部办结。

五、乙方权利义务

1.权利

有权要求甲方按照本协议约定支付工伤赔付款项。

在工伤治疗期间,享受相应的工伤医疗待遇,包括但不限于住院治疗、康复治疗、辅助器具配置等。

对甲方支付的工伤赔付款项及提供的服务享有知情权和监督权。

2.义务

向甲方如实陈述工伤事故发生的经过、原因及伤情,提供真实、有效的证明材料。

积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定及理赔等相关手续,按照要求提供所需的文件和信息。

在工伤治疗期间,遵守医疗机构的规章制度,积极配合治疗,按时服药、定期复查。

严格遵守本协议约定,不得再就本次工伤事故向甲方主张任何其他赔偿或补偿费用。

六、款项支付方式及时间

1.甲方应在本协议签订之日起______个工作日内,向乙方支付一次性伤残补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、交通费共计人民币______元(大写:______元整)。

2.在乙方办理完劳动能力鉴定手续且鉴定结论生效后______个工作日内,甲方支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币______元(大写:______元整)。

3.在乙方与甲方解除或终止劳动关系后______个工作日内,甲方支付乙方一次性伤残就业补助金

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