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病历书写管理

第一章病历书写的基本要求

1.病历书写的重要性

病历是医疗机构对患者诊疗活动的详细记录，是医患双方沟通的重要依据。病历书写质量的高低，直接关系到医疗质量和患者安全。因此，病历书写管理在医疗机构中具有重要意义。

2.病历书写的基本原则

严谨、客观、真实、准确、完整、规范是病历书写的基本原则。病历书写应遵循医学伦理，尊重患者隐私，保护患者权益。

3.病历书写的基本内容

病历包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活习惯、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗经过、病情变化、出院小结等。

4.病历书写的具体要求

1)字迹清晰，书写规范，使用规范的医学术语和缩写；